Феномен Кебнера при псориазе

Кто подвержен феномену Кебнера

Еще в 1876 году немецкий дерматолог Генрих Кебнер заметил, что татуировки, укусы, царапины и другие травмы кожи провоцировали у пациентов с псориазом возникновение очагов болезни [14, 17].

Феномену Кебнера (ФК), или по-другому изоморфной реакции, подвержены 25–30% людей с псориазом. Кроме того, истинный ФК может поражать людей с витилиго и красным плоским лишаем. В этих случаях на месте травмы кожи возникает новый очаг, похожий на типичное пятно от псориаза, витилиго или лишая, какие и раньше возникали у пациента [8, 13, 17].

Кебнеризация может существенно повлиять на жизнь человека с псориазом, поскольку любое повреждение, включая татуировки и инъекции, способно вызвать обострение заболевания [14].

Пациент может долгие годы болеть псориазом, но не наблюдать у себя феномена Кебнера, то есть быть «Кебнер-отрицательным», но в какой-то момент жизни стать «Кебнер-положительным» [14]. 

Явление может затрагивать людей как с распространенным псориазом, так и с минимальными высыпаниями. Тем не менее чаще всего ему подвержены люди, которые сменили много разных видов лечения, и пациенты с ранним началом болезни [13]. 

Изоморфная реакция обычно возникает у человека, когда псориаз обостряется. В фазу разрешения высыпаний она наблюдается редко [13].

Что запускает феномен Кебнера

К триггерам феномена Кебнера относятся различные виды травм кожи, повторяющееся механическое раздражение, например, от тугих лямок и ремней, грубых швов на одежде. Стимулом реакции может стать медицинское вмешательство, раздражающие вещества, некоторые болезни [17]. 

Рассмотрим стимулы изоморфной реакции подробнее.

Травмы кожи [17]:

• раны и царапины;
• ожоги;
• обморожения;
• татуировки [4, 8, 11];
• действие солнечного излучения;
• эпиляция.
  

Механическое раздражение [17]:

• расчесывание кожи;
• растяжение;
• повторяющееся давление или трение (в том числе от неудобной одежды, защитной маски, слухового аппарата, использования компьютерной мыши) [7];
• рубцы, стрии [2, 6].
  

Химическая стимуляция [17]:

• укусы насекомых;
• ожоги от медузы;
• воздействие химических веществ (дифенилциклопропенон, которым лечат облысение, никель).
  

Медицинское вмешательство [14, 17]:

• инъекции и прививки [15];
• ​иглоукалывание, лечение банками [9], пиявками;
• лучевая терапия;
• ​лазерные процедуры;
• специфическая иммунотерапия;
• трансплантация волос и кожи;
• ​хирургия;
• электроды от ЭКГ;
• реакция на некоторые лекарства (лабеталол, клиндамицин, сорафениб).
  

Кожные повреждения из-за других болезней [17]:

• вирусных инфекций (ветряная оспа);
• воспалительных дерматозов;
• энтеровирусного везикулярного стоматита (сыпь на верхних и нижних конечностях, на слизистой оболочке ротовой полости) [16].
  

Для феномена Кебнера действует правило «все или ничего». Это значит, что у пациента с бляшками на месте царапин велик шанс появления новых очагов псориаза на месте ожога или укуса насекомого. В то же время, если реакции нет на один раздражитель, то, скорее всего, ее не возникнет и на другой [14, 13].

Изоморфную реакцию с большей вероятностью вызовут глубокие травмы, хотя стимулом может послужить и незначительное повреждение. Как правило, небольшие поражения накапливаются до определенного порога и запускают реакцию у восприимчивых людей [13, 14, 17].

Проводя эксперименты с пластырем и медицинскими банками, ученые пришли к выводу, что для развития ФК требуется повреждение обоих слоев кожи: поверхностного (эпидермиса) и глубокого (дермы), где пролегают кровеносные капилляры [10].

Реакция у пациентов возникала в тех областях, где была повреждена и дерма, и эпидермис, редко — на местах поражения только поверхностного слоя кожи. Видимо, травма эпидермиса запускает воспалительную реакцию, а повреждение дермы способствует формированию бляшки [10].

Где возникают поражения при феномене Кебнера

Псориатическая сыпь, возникшая по вине феномена Кебнера, может затронуть любой участок кожи. Это могут быть локти или колени, на которые обычно приходится высокая механическая нагрузка. Могут быть области, которые обычно стараются щадить, такие как лицо [13, 14].

Как правило, сыпь при ФК возникает непосредственно на месте предшествующей травмы кожи, часто на рубце [13, 17]. Тем не менее кожное поражение может стать триггером обострения псориаза, при котором очаги возникают и на удаленных от места травмы участках. Например, после нанесения больших татуировок в редких случаях локализованный псориаз может стать распространенным [4, 11]. 

Когда возникают повреждения

При псориазе ФК обычно проявляется в течение 10–20 дней после получения травмы, хотя сроки могут колебаться в интервале от 3 дней до 2 лет. Время наступления реакции обычно зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также типа, глубины, площади и места травмы. Однако у одного и того же человека реакция на одинаковые повреждения может наступать в разные сроки [13, 14, 17]. 

Что усиливает и ослабляет феномен Кебнера

Замечено, что некоторые факторы противостоят развитию изоморфной реакции, а некоторые могут увеличить вероятность ее наступления. Например, зимой о ФК сообщают чаще, чем летом. Видимо, благотворное действие солнца ослабляет реакцию [13].

Считается, что феномену Кебнера способствуют [13]:

• эмоциональный стресс;
• инфекции, особенно вирусные;
• лекарства, вызывающие аллергию, раздражение или повышающие чувствительность к солнечному свету.
  

Нанесение вазелина на кожу и окклюзия позволяли снизить вероятность наступления феномена Кебнера [12, 13].

В экспериментальных условиях удавалось избежать ФК, вводя пациентам сыворотку людей на стадии регресса псориаза. Наблюдали и такое явление, когда давление от ремешка часов ограничивало приток крови с воспалительными частицами, из-за чего бляшки появлялись у человека на предплечье, но не на кисти руки [12, 13].

Разновидности феномена Кебнера

Феномен Кебнера можно разделить на 3 степени по интенсивности ответа [17]:

• максимальный — очаги псориаза развиваются на всей зоне травмы;
• минимальный — мелкие очаги в зоне травмы;
• абортивный — очаги появляются, но исчезают в течение 12–20 дней.
  

Кроме того, в редких случаях наблюдают обратный феномен Кебнера. Это разрешение псориаза на участках, подвергшихся травме кожи [14]. Также обратным ФК называют феномен Ренбока — реакцию, когда одно аутоиммунное кожное состояние нормализовалось из-за другого. Пример: на местах бляшек псориаза возобновлялся рост волос у пациента с универсальной алопецией (выпадением волос по всему телу) [3, 17].

Феномен Кебнера при диагностике важно отличать от ложного ФК. При нем инфекционные агенты, например вирусы, вызывают появление одинаковых по виду поражений на ранее неповрежденной коже. Ложный ФК может лежать в основе бородавок или поражений контагиозного моллюска [14].

Природа явления

После повреждения кожи клетки эпидермиса кератиноциты начинают активно делиться и перемещаться в центр раны. Их ускоренное деление еще больше активизируют воспалительные молекулы, которые выделяют дендритные клетки иммунной системы, получившие стрессовый сигнал от кератиноцитов в результате травмы. Слишком быстро делясь, клетки наслаиваются друг на друга и формируют бляшки псориаза [14, 17].

Кроме того, в процесс включается VEGF — фактор роста эндотелия сосудов. Под его действием запускается каскад воспалительных реакций, а также образуются новые капилляры. Кровоснабжение усиливается, и к месту травмы подходит больше воспалительных молекул [17].

Различают и другие процессы, которые лежат в основе феномена Кебнера, включая генетические, гормональные, ферментативные и нервные. Например, механический сигнал от натяжения кожи кератиноциты преобразуют в биохимический. Это влияет на клеточные циклы [14, 17].

Лечение

Феномен Кебнера вызывает образование типичных псориатических очагов. Лечатся они так же, как и первичные поражения псориаза. ФК обычно проявляется во время обострений. Он может говорить о высокой активности болезни, быстром прогрессировании и недостаточном ответе на лечение [17].

При появлении ФК важно обратиться к дерматологу, чтобы оценить стадию псориаза и эффективность лечения. В терапии псориаза используют большой диапазон методов — от местных средств до высокоэффективной биологической терапии. Если один способ не позволяет добиться хороших результатов, врач может пересмотреть схему лечения [1, 17]. 

Пациентам с ФК следует беречь кожу от возможных травм и с осторожностью относиться к лечебным и эстетическим процедурам, которые связаны с повреждением кожи [17].

Татуировки

Сам по себе псориаз не считается противопоказанием к нанесению татуировки. Однако в некоторых случаях тату может спровоцировать обострение болезни [4, 8, 11].

Наблюдались следующие реакции на татуировку [4, 8, 11, 14]:

1. в области тату появлялись небольшие бляшки;
2. сыпь проступала на значительной зоне кожи под татуировкой;
3. псориаз, ограниченный небольшой зоной, например псориаз головы, после нанесения тату распространялся на другие области тела;
4. у здорового человека нанесение тату становилось вероятным триггерным событием, запускавшим начало псориаза.
   

Увеличивает риск появления ФК большой размер тату, красный и черный цвет чернил, высокая активность псориаза на момент нанесения татуировки и история феномена Кебнера в прошлом. Однако наличие такой реакции на ранее нанесенные тату не означает, что и последующая татуировка осложнится феноменом Кебнера [4, 5].

Если вы решили сделать тату, обязательно проконсультируйтесь с дерматологом, особенно если находитесь на иммуносупрессивной терапии или ваш псориаз активен [4]. 

Перед походом в салон важно подождать наступления стадии регресса или ремиссии псориаза. Рисунок не следует наносить на бляшки и воспаленную кожу. Расскажите мастеру, если раньше вы сталкивались с феноменом Кебнера, чтобы он обращался с вашей кожей максимально бережно [4].