Зачем нужны кератолитики

Типичное проявление псориаза — это нарушение слущивания клеток рогового слоя эпидермиса, из-за чего местами кожа утолщается и грубеет. Такое состояние называют гиперкератозом [1, 27].

Кератолитики применяют, чтобы уменьшить толщину рогового слоя. К этой группе относят вещества различной химической природы. Кератолитики могут снизить выраженность гиперкератоза и некоторых других симптомов псориаза, улучшить состояние кожи [5, 27].

Виды кератолитиков при псориазе

В текущих руководствах по лечению псориаза рекомендуются следующие кератолитики [11, 25, 27]:

Салициловая кислота — золотой стандарт, наиболее широко применяется, включена в Федеральные клинические рекомендации по лечению псориаза в России [1].
Мочевина — компонент не только с кератолитическим, но и выраженным увлажняющим эффектом.
Альфа-гидроксикислоты (AHA) — перспективные, но наименее изученные агенты для отшелушивания при псориазе.

Деготь и местные ретиноиды также помогают отшелушивать лишние чешуйки кожи при псориазе, однако их не включают в группу кератолитиков [27].

Лечат ли кератолитики псориаз?

Врач может порекомендовать кератолитик как средство дополнительного лечения, чтобы [11]:

размягчить и увлажнить роговой слой кожи;
снизить шелушение;
уменьшить ощущение дискомфорта и стянутости, ослабить зуд;
ускорить восстановление защитного барьера эпидермиса;
улучшить структуру и свойства кожи, сделав ее более восприимчивой к эффектам основного наружного лечения или фототерапии.

Ученые проводили исследования, чтобы узнать, можно ли лечить псориаз только кератолитиками. Отдельные исследования показывают, что монотерапия средствами, где кератолитик выполняет роль основного агента, может давать лечебный эффект в случаях легкого псориаза [6, 9, 11, 16].

Тем не менее этот метод не рассчитан на продолжительный контроль даже над малоактивным псориазом [16, 17]. Согласно кокрейновскому обзору, который обобщил данные клинических испытаний, результаты лечения одними только кератолитиками были немногим лучше плацебо [17].

Кому назначают кератолитики

Кератолитики — это вспомогательная терапия псориаза, они не могут заменить основное лечение. В первую очередь ими дополняют схемы терапии у пациентов с толстыми бляшками и выраженным шелушением, через которое лечебному агенту сложно проникнуть в кожу [1, 9, 11, 12, 26].

Убедительно доказано, что кератолитики способны увеличить впитывание других топических препаратов. Наиболее часто их применяют в комбинации с местными глюкокортикоидами (ГК) — за некоторое время до нанесения препарата или одновременно с ним, в зависимости от назначения врача и инструкции по применению [1, 9, 11, 12, 26, 27].

Это часто позволяет быстрее добиваться результатов лечения и снижать расход основных наружных препаратов. Тем не менее при комбинированной терапии увеличивается также и риск местных и системных нежелательных явлений. Это особенно ощутимо в случае глюкокортикоидов [1, 9, 11, 14, 26, 27].

Показано, что комбинация с кератолитиками усиливает эффект от терапии дегтем. За счет этого результаты лечения в долговременной перспективе могут достичь уровня таковых при терапии наружными глюкокортикостероидами, но чтобы добиться схожего по силе действия, требуется гораздо больше времени [12].

Упор на кератолитики может быть сделан в перерывах между курсами основной наружной терапии — для продления ремиссии [1, 9, 11, 12, 27]. Показана польза от применения шампуня с салициловой кислотой и мочевиной в низких дозах для поддерживающего лечения псориаза головы [16].

Как работают кератолитики

Принцип действия кератолитика обычно заключается в одном из следующих явлений либо объединяет первые два [27]:

Растворение роговых чешуек за счет расщепления (денатурации) белка кератина — их основного строительного вещества. Кроме того, разрушаются и связи, которыми клетки рогового слоя сцепляются друг с другом.
Насыщение водой рогового слоя благодаря разрыву некоторых химических связей и вследствие освобождения участков связывания воды. Когда роговой слой наполняется водой, проверяются на прочность контакты между роговыми клетками. Те из них, что уже не очень плотно присоединены к другим, могут отшелушиваться.
Вымывание роговых чешуек эмульсией, которая образуется при контакте средства с водой. Это происходит под действием разрушения липидных структур, находящихся между клетками рогового слоя и в их оболочках.

Размягчение чешуек кожи — в этой группе силикатные средства с высокой вязкостью, которые могут легко течь, распределяться и заполнять пространства между роговыми клетками.

Основные кератолитики, которые применяют при псориазе, в низких концентрациях помогают отшелушивать чешуйки, заполняя роговой слой водой. В высоких концентрациях проявляется их способность разрушать кератин [1, 27].

Выбор препарата зависит от показаний и противопоказаний у пациента, переносимости препарата, а также от взаимодействия кератолитика с другими методами лечения [27].

Салициловая кислота

Салициловая кислота относится к бета-гидроксильным кислотам. Чаще всего именно этот проверенный временем кератолитик используют при лечении псориаза [9, 11, 26]. Салициловую кислоту также нередко добавляют в средства для очищения пор, осветления кожи и борьбы с акне [4, 22].

В медицине салициловую кислоту используют в концентрациях от 0,5 до 60% практически в любом носителе [9]. При псориазе ее применяют обычно в виде пасты или в составе кремов, мазей, лосьонов и шампуней [16] в концентрации 2–6% [26].

Согласно клиническим рекомендациям РФ, в прогрессирующую стадию псориаза (когда воспаление нарастает), показана салициловая кислота в низкой концентрации — 2%. Когда воспаление стабилизируется и идет на спад (стационарная и регрессирующая стадии), рекомендуют более высокие концентрации — от 3 до 5%. Тем не менее все индивидуально, требуется консультация врача [1].

Салициловая кислота быстрее проникает в кожу, если нарушен ее защитный барьер. Таким образом, эффект от наружного применения выше у людей с псориазом, особенно при тяжелом воспалении, чем при нанесении на кожу человека без псориаза [9].

Механизм действия салициловой кислоты при псориазе

В низких концентрациях салициловая кислота ускоряет отшелушивание благодаря насыщению рогового слоя водой. В более высоких концентрациях усиливается свойство салициловой кислоты расщеплять кератин. Роговой слой эпидермиса под ее действием становится более тонким, насыщенным влагой и смягченным [6, 9, 11, 26].

Салициловая кислота может помочь лечению псориаза не только за счет кератолитических свойств. В некоторой мере она способна снизить воспаление, противостоять микробам, помочь восстановить баланс pH и вместе с тем — защитный барьер эпидермиса [5, 11, 26, 27].

Салициловая кислота и другие методы лечения псориаза

Салициловую кислоту при наружном лечении псориаза часто используют в сочетании с местными ГК [1]. Раньше пользовались популярностью ее комбинации с дитранолом и с дегтем. В заграничной практике салициловую кислоту иногда применяют вместе с такролимусом [9, 11, 26].

Напротив, с аналогами витамина D салициловая кислота вступает в реакцию и инактивирует их при одновременном применении. Это может свести на нет лечебный эффект [1, 9, 11, 26].

Салициловая кислота может сделать кожу более восприимчивой к лечебному действию фототерапии. Тем не менее ее не стоит использовать непосредственно перед процедурой, поскольку она блокирует УФ-лучи [9, 11, 26].

При комбинировании салициловой кислоты с мочевиной кератолитическое действие усиливается. Показано, что водные растворы с 5%-ной салициловой кислотой и 10%-ной мочевиной по силе эффекта схожи с растворами с 10%-ной салициловой кислоты без сочетания с другими кератолитиками [9].

Как безопасно использовать салициловую кислоту в лечении псориаза

Средства с салициловой кислотой в низкой концентрации продаются без рецепта и считаются достаточно безопасными. Однако при псориазе часто возникает необходимость использовать их в течение длительного срока, в высоких дозах и наносить на обширные участки. Это может привести к симптомам интоксикации [9, 11, 26]:

головной боли, головокружению и другим симптомам со стороны нервной системы;
тошноте и рвоте, желудочным симптомам;
шуму в ушах;
метаболическому ацидозу;
учащенному дыханию, гипервентиляции.

К местным симптомам передозировки салициловой кислотой из наружных средств относятся [8, 11]:

покалывание;
жжение;
покраснение;
сухость кожи;
шелушение;
контактный дерматит;
временное выпадение волос, пребывающих в фазе покоя.

Использование салициловой кислоты может быть небезопасно [2, 9, 11, 25, 26], в частности:

у детей до 12 лет;
у людей со значительной почечной или печеночной недостаточностью;
при одновременном приеме препаратов, создающих нагрузку на почки, включая метотрексат и циклоспорин;
при одновременном применении препаратов, увеличивающих салицилаты в крови;
при нанесении на большие площади тела (> 20%);
в высоких концентрациях (> 10%).

В таких случаях особенно важно проконсультироваться с врачом. Он определит, можно ли в принципе применять средства с салициловой кислотой или требуется другой кератолитик [11, 27].

Следуйте назначению врача и инструкции по применению препарата.

Салициловая кислота наилучшим образом подходит для участков с толстой кожей, включая ладони и подошвы, кожу головы.

Важно избегать попадания средства в глаза, на слизистые оболочки и не использовать его на участках с тонкой кожей, таких как половые органы, родинки, бородавки, не наносить в высокой концентрации на лицо без необходимости. Следует соблюдать безопасные дозировки, частоту и длительность применения [8, 26].

Если требуется обработать большие площади, врач может назначить последовательное лечение. Например, с утра обрабатываются очаги на верней части тела, а вечером — на нижней [9, 26].

Мочевина

Мочевина — это органическое соединение, которое уже более века используется в дерматологии [23]. Так же как и салициловая кислота, мочевина может уменьшать толщину псориатических бляшек и шелушение, улучшать впитывание других наружных препаратов, включая гормональные [9, 17, 23].

Мочевина в наружных препаратах может принести пользу при псориазе благодаря следующим свойствам [5, 9, 10, 18, 20, 27]:

ускорению слущивания роговых чешуек — посредством насыщения влагой рогового слоя при низких концентрациях и растворения кератина в концентрациях 6–30%, особенно в щелочной среде;
увлажнению и смягчению — мочевина относится к естественным увлажняющим факторам (NMF) — веществам, в норме содержащимся в эпидермисе и помогающим ему связывать и удерживать влагу;
легкому замедлению деления клеток эпидермиса;
снижению зуда — имеются ограниченные сведения [23];
местному бактериостатическому действию [23].

Эффект мочевины зависит от ее концентрации в средстве [7, 19]:

2–12% — увлажнение, для достижение хорошего результата достаточно 5%;
> 10% [25] (по другим данным, начиная с 6% [10]) — растворение кератина;
15–30% — для терапии легкого или среднего гиперкератоза, отшелушивания чешуек на коже лица и других чувствительных областей;
40–50% — для лечения локализованного, тяжелого гиперкератоза, также при грибке ногтей для отрыва ногтевой пластины [23].

Средства с мочевиной редко вызывает нежелательные эффекты. В основном это ограничивается покалыванием и жжением. При сочетании мочевины с дитранолом кожа и одежда могут окраситься в коричнево-пурпурный цвет [10, 19, 23].

По результатам исследований, мочевина, особенно в концентрациях от 10%, может улучшить состояние кожи при псориазе. Тем не менее этого эффекта недостаточно, чтобы использовать средства с мочевиной вместо основного лечения [9–11, 18, 20, 23].

Альфа-гидроксикислоты

Альфа-гидроксильные кислоты (AHA) присутствуют в природных источниках — фруктах, вине, молоке. Кератолитические и увлажняющие свойства гликолевой и молочной AHA позволяют использовать их как дополнение к лечению псориаза. По-видимому, принцип действия AHA на псориатическую кожу во многом схож с таковым у мочевины [9, 11, 15].

Альфа-гидроксикислоты в высоких концентрациях (50–70%) применяют в косметологии в качестве химического пилинга. Для дополнительного лечения псориаза используют гораздо меньшие концентрации (в основном ≤ 20%) [3, 13].

Показано, что альфа-гидроксикислоты помогают роговому слою лучше слущиваться, способствуют тому, что бляшки становятся тоньше, в некоторой мере помогают замедлить деление клеток эпидермиса, поддерживают кожу увлажненной и помогают повысить ее эластичность. Есть данные, что AHA могут усиливать эффект средств с ГК, например, при лечении псориаза на голове [8, 9, 13, 27].

Считается, что AHA вызывают меньше раздражения, чем салициловая кислота [3, 8]. Тем не менее следует соблюдать предосторожности [28]:

предварительно проконсультироваться с врачом, подобрать средство в правильной концентрации, соблюдать инструкцию по применению, не превышать дозу и не держать на коже слишком долго;
если никогда не использовали средство ранее, желательно провести патч-тест и проверить, вызовет ли оно реакцию;
не следует наносить средство с AHA на раздраженную, поврежденную или обожженную кожу;
избегать чрезмерного пребывания на солнце, применять солнцезащитные средства во время курса.

Вы можете воспользоваться увлажняющим средством, чтобы защитить кожу от сухости после применения кератолитика с AHA [8, 28].

Подведем итог

Часто кератолитики активно используют как дополнительное лечение псориаза. Нет достаточных доказательств, что они эффективны в качестве монотерапии [1, 17].
В большинстве случаев применяют салициловую кислоту, реже — мочевину и альфа-гидроксильные кислоты [1, 11, 25, 27].
Под влиянием кератолитиков бляшки становятся тоньше, а лишние чешуйки лучше отсоединяются. Применение кератолитиков помогает сделать процесс отшелушивания чешуек проще и эффективнее, снизить травматизм при их удалении [21, 27].
Более гладкая и тонкая кожа лучше воспринимает топическое лечение псориаза глюкокортикоидами и препаратами других групп [1, 9–12, 26, 27].

Статья по теме: «Как правильно отшелушивать кожу при псориазе».