Ретиноиды в лечении псориаза

​Как работают ретиноиды

Ретиноиды могут уменьшать проявления псориаза следующим образом [4, 8]:

• помогают клеткам кожи кератиноцитам нормально развиваться и замедляют скорость их деления;
• снижают воспаление;
• участвуют в регуляции иммунной системы, не подавляя защитную функцию.

В России для лечения псориаза могут назначить ретиноид ацитретин, принимаемый внутрь. В зарубежной практике также есть опыт терапии местным ретиноидом тазаротеном [4, 6].

Тазаротен применяют отдельно либо в комбинации с местными глюкокортикоидами или фототерапией. Считается, что он может снижать высоту бляшек, но менее эффективен для борьбы с краснотой и отеком, а также может вызывать раздражение [4, 6].

Кому может быть назначен ацитретин

Терапия системными ретиноидами — это одна из опций лечения псориаза наряду с биологической терапией, другими системными средствами, фототерапией и лечением местными препаратами [1].

Выбирая данное направление, врач оценивает его плюсы и минусы для пациента. Здесь есть о чем подумать, ведь важно учесть множество факторов. Безопасный прием ретиноидов возможен только под контролем лечащего врача [1, 6].

Ацитретин может быть показан для лечения умеренных и тяжелых форм псориаза [1–4, 6, 8, 9]:

• при пустулезной форме — как при ладонно-подошвенном пустулезе, так и генерализованном псориазе, когда обширные участки кожи покрываются множеством вздутых пустул с жидким содержимым;
• при эритродермической форме — когда сыпь из толстых бляшек захватывает почти всю кожу;
• при бляшечной форме — ацитретин обычно назначают в комбинации с другими методами лечения для увеличения их эффективности.

Ацитретин — единственный на сегодняшний день системный препарат, одобренный для лечения псориаза, который не подавляет иммунную систему. Это открывает возможность для его применения у людей с ВИЧ [4, 6, 9].

Детям ацитретин тоже может быть назначен, но только если другие способы лечения неэффективны или невозможны [1, 5].

Лечение псориаза ацитретином

Ацитретин принимают перорально, следуя инструкции по применению и предписанию лечащего врача. Препарат усваивается лучше и становится более биодоступным, если принимать его во время еды, содержащей немного жира, или запивать молоком [1, 2, 7]

При назначении врач учитывает индивидуальные особенности пациента. Способ дозирования подбирается такой, чтобы оптимальной была как эффективность, так и безопасность лечения. Врач может сочетать терапию ацитретином с другими опциями [1, 2, 4, 8].

Популярный вариант — комбинация ацитретина с фототерапией УФБ-светом или ПУВА, фототерапией, усиленной приемом псораленов. Такие сочетания рассматривают при псориазе, который слабо поддается лечению [1, 4, 6, 8, 9].

Показано, что в комплексе эти методы терапии псориаза эффективнее, чем по-отдельности. Комбинированный подход может позволить снизить дозу как ультрафиолета, так и ацитретина, необходимую для достижения лечебного действия, и даже сократить частоту процедур и длительность курса. Вместе с этим уменьшается и риск нежелательных явлений [1, 4, 6, 8, 9].

Есть данные и о совместном применении ацитретина с биологическими препаратами [11], местными аналогами витамина D, а также с топическими глюкокортикоидами [4, 9]. А вот вместе с метотрексатом ацитретин, как правило, не используют. Это еще один препарат для системного лечения псориаза. Вместе лекарства могут токсически повлиять на печень [2, 3, 9].

Когда ожидать эффекта

Как правило, выраженный результат лечения системными ретиноидами становится виден через 3–6 месяцев после начала приема. Важно продолжать терапию, назначенную врачом, и не отчаиваться, если действие пока что незаметно [1, 4, 6].

У некоторых пациентов могут ухудшиться признаки псориаза в начале терапии, однако этот эффект обычно быстро проходит. Как правило, такой период длится около 2 недель, хотя может занять до 3 месяцев [1, 4, 6].

Алкоголь и ретиноиды

Во время лечения ретиноидами не следует пить алкогольные напитки. Дело в том, что под воздействием этилового спирта ацитретин может превращаться в другой ретиноид — этретинат. У людей, воздерживающихся от алкоголя, такого перехода не обнаружено [6, 9].

Этретинат имеет тенденцию накапливаться в жировой ткани и очень медленно выводится из организма. Период его полувыведения — более 100 дней против 2 дней у ацитретина. Особенно нежелателен алкоголь на фоне ацитретина женщинам, которые могут забеременеть в течение ближайших лет [9, 11].

Контроль нежелательных явлений

Перед началом лечения врач должен оценить безопасность ацитретина для данного пациента. Для этого сдают анализы [1]:

• общий анализ крови;
• показатели функции печени и почек;
• липиды в сыворотке крови;
• сахар в крови;
• женщинам — на беременность.

С какой регулярностью нужно проходить эти тесты во время лечения, вы можете узнать у лечащего врача. Во многом это зависит от состояния вашего здоровья [1].

Тщательное обследование и мониторинг важны при лечении ретиноидами, чтобы вовремя обнаружить нежелательные явления. С приемом системных ретиноидов могут быть связаны [1–3, 6, 8, 9]:

• сухость кожи и слизистых оболочек, покраснение и опухание губ, трещины у рта;
• ломкие ногти;
• обратимое выпадение волос;
• головные боли;
• глазные нарушения — синдром сухого глаза, трудности со зрением в сумерках;
• боли в костях и мышцах;
• повышение уровня липидов в крови и ферментов печени.

Большая часть нежелательных явлений обратима и поддается лечению. Сообщите лечащему врачу при их появлении [9].

До определенной степени побочные эффекты можно контролировать. Кожу важно обильно увлажнять, чтобы снизить сухость и шелушение. Увлажняющие капли для глаз и носа могут помочь уменьшить сухость слизистых. Следует регулярно посещать офтальмолога, чтобы вовремя предупредить глазные осложнения [1].

Ретиноиды повышают чувствительность к ультрафиолету, поэтому следует защищать от солнца кожу и глаза. Контролировать уровень липидов в крови может помочь диета с низким содержанием жиров и углеводов либо рецепторные препараты [1, 7].

По большей мере побочные эффекты ацитретина сводятся к минимуму за счет правильного дозирования и мониторинга. Важно быть в контакте со своим лечащим врачом, чтобы своевременно принимать меры при необходимости [6].

Кому ацитретин не назначают

Ретиноиды стараются не назначать [1–3, 6, 7]:

1. Женщинам детородного возраста, особенно если они планируют забеременеть в течение ближайших 2–3 лет.
2. При значительных нарушениях обмена веществ, включая сахарный диабет и ожирение.
3. Людям, перенесшим панкреатит.
4. При хроническом алкоголизме.

Противопоказан ацитретин беременным женщинам, кормящим матерям, людям с серьезными нарушениями работы печени и почек и аномально высоким уровнем липидов в крови [1–3, 6].

Обязательно сообщите врачу о лекарствах, которые вы принимаете, даже если это кажется неважным. Некоторые препараты могут реагировать с ретиноидами, например лекарства от диабета, эпилепсии и инфекций. Следует избегать одновременного приема добавок с витамином A. Кроме того, ацитретин может снижать эффективность ряда контрацептивов [2, 3, 6].

Системные ретиноиды и материнство

И ацитретин, и другие ретиноиды могут вызывать врожденные аномалии у плода [1, 6, 9].

Перед началом приема системных ретиноидов женщинам следует убедиться в отсутствии беременности. Тест делают за 2 недели до начала курса. Целесообразно проводить дополнительные тесты не реже раза в месяц [1].

Эффективные методы контрацепции следует начать использовать как минимум за 4 недели и продолжать на протяжении всего курса лечения. Более того, в течение последующих 2 [1–3], а по некоторым данным и 3 лет после окончания лечения крайне важно избегать беременности [6].

Не следует становиться донором крови во время лечения ретиноидами и в течение трех лет после его прекращения. Если кровь перельют беременной женщине, это может навредить ее ребенку [10].

Другие варианты лечения

Если пациенту не помогает ацитретин и его комбинации, то рассматривают другие способы лечения псориаза. При переходе на новую терапию ретиноиды отменяют плавно — в течение нескольких недель или месяцев. Важно четко следовать рекомендациям врача [1].

В арсенале современной медицины есть и другие средства лечения умеренного и тяжелого псориаза. Может быть предложено лечение малыми молекулами или ГИБП — генно-инженерными биологическими препаратами. Это инновационный способ лечения псориаза, при котором точечно блокируются отдельные звенья цепи воспаления [1].