Псориаз, который поражает ладони и подошвы, часто бывает упорным. Может потребоваться немало времени, чтобы увидеть эффект терапии. Большое значение придают корректной диагностике и правильному подбору препарата [2, 11].

Особенности ладонно-подошвенного псориаза

Псориаз на ладонях и подошвах может значительно осложнить жизнь. Поражения обычно занимают менее 5% площади поверхности тела и нечасто распространяются дальше стоп и ладоней. Однако пациенты могут страдать от больших ограничений, чем при псориазе на других областях [2, 3, 10].

Очаги на ладонях и подошвах могут привести человека к невозможности выполнять свою работу. Даже такие простые действия, как застегнуть пуговицу или открыть банку, могут вызвать затруднения [2, 10, 11].

Типы и внешний вид ладонно-подошвенного псориаза

Псориаз на ладонях и подошвах бывает трех разных типов [1, 2, 13]:

Бляшечный псориаз на ладонях и подошвах — резко очерченные, выступающие бляшки с интенсивным шелушением, толще, чем бляшки на других частях тела.
Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера — встречается чаще генерализованного пустулезного псориаза. Кожа ладоней и подошв краснеет и покрывается стерильными пустулами, то есть волдырями с неинфекционным содержимым. Они лопаются, оставляя корочки, которые потом засыхают. На месте элементов обычно остается коричневатая пигментация.
Акродерматит стойкий гнойный Аллопо — на концах пальцев появляются бляшки и пустулы, кожа отекает и краснеет, последние фаланги пальцев утолщаются, поражаются ногти. Пустулы могут сливаться в «гнойные озера».

Поражения часто бывают симметричными. У 60% пациентов с ладонно-подошвенным псориазом поражаются ногти [11].

Пустулезный псориаз Барбера в ряде случаев сочетается с вульгарным. Пустулы могут образоваться как на здоровой коже, так и сверху на бляшках [1, 2].

Болезнь приносит множество неприятных ощущений: болезненность, зуд и жжение. Кожа на ладонях и подошвах грубая, поэтому из-за псориаза может трескаться [2, 11].

Кто чаще заболевает

Псориаз на ладонях и подошвах составляет 3–4% всех случаев псориаза [2, 3, 11], по другим данным — 12–16% [10, 13]. Он чаще встречается у людей, которые много работают руками: рабочих, домохозяек, садоводов и фермеров [2, 11].

Бляшечный псориаз этой зоны может возникнуть у человека любого возраста. Пустулезный псориаз Барбера обычно развивается у людей от 40 до 60 лет. Пустулезный псориаз на ладонях и подошвах поражает женщин в 4 раза чаще, чем мужчин. Бляшечный псориаз — примерно в равной мере [11, 12].

Триггеры ладонно-подошвенного псориаза

Бляшечный или пустулезный псориаз на ладонях и подошвах может развиться у людей с генетической склонностью под влиянием факторов среды, таких как [1–3, 11]:

курение;
трение;
повторяющиеся травмы в области ладоней и подошв;
частый контакт с химическими раздражителями, например определенными моющими средствами;
неблагоприятная погода;
эмоциональный стресс.

Пустулезный псориаз Барбера может появиться также на фоне [1, 11, 12, 14]:

инфекций, включая острый тонзиллит;
аутоиммунных заболеваний щитовидной железы;
гормональных нарушений;
приема пероральных контрацептивов;
резкой отмены глюкокортикоидов, в том числе и при нерациональном лечении псориаза;
ожирения, нарушения обмена веществ;
артрита грудной клетки;
аллергии на металл в зубных протезах.

Наиболее значимый триггер пустулезного псориаза — это курение. Никотин может вызвать воспаление потовых желез, особенно на руках и ногах. Преобладающее большинство пациентов с пустулезном псориазом курят или курили раньше. Если бросить курить, симптомы могут улучшиться [11, 12, 16].

Диагностика

Ладонно-подошвенный псориаз важно правильно диагностировать, поскольку он может привести к серьезному ухудшению качества жизни [2]. Кроме того, псориаз в зоне ладоней и подошв часто указывает на сопутствующий псориатический артрит [11, 12].

Псориаз на ладонях и подошвах может быть похож на контактный дерматит, опоясывающий или красный отрубевидный волосяной лишай. Чаще всего ладонно-подошвенный псориаз путают с хронической экземой. Псориаз и экзема могут сосуществовать у одного и того же пациента. Их важно различать, поскольку эти два состояния требуют разного лечения [2, 11].

При диагностике ладонно-подошвенного псориаза часто делают пробу на грибковые заболевания. Акродерматит дифференцируют с грибковыми, бактериальными и вирусными инфекциями [3]. Может потребоваться биопсия, причем ее следует проводить до начала лечения, пока поражения четко видны [2, 11].

Лечение

Индекс распространенности и тяжести псориаза PASI не может отразить влияния поражений на ладонях и подошвах. По этой причине для оценки используют индексы PPASI для бляшечной и PPPASI для пустулезной формы ладонно-подошвенного псориаза. Эти индексы используют при подборе терапии и оценки ее эффективности [11].

Ладонно-подошвенный псориаз с трудом поддается лечению. Несмотря на малую площадь очагов, терапия обычно требуется мощная. Врачи используют различные подходы, комбинируют разные методы [1, 2, 11, 14].

Для достижения результатов лечения может потребоваться больше времени, чем при терапии псориаза на других зонах. Большинство пациентов нуждаются в системной терапии, причем многие — в биологической [4, 11].

Местная терапия

Лечение псориаза на ладонях и подошвах исключительно местными препаратами редко бывает эффективным. Основная причина в грубости и толщине кожи в этих зонах, что препятствует проникновению лечебных агентов [11, 14, 15].

Как правило, врачи назначают сильные или очень сильные глюкокортикоиды. Чтобы повысить их действие, иногда используют окклюзию. Это воздухонепроницаемая повязка, которую накладывают сверху на кожу после нанесения средства [11, 12, 14].

ВАЖНО: окклюзия повышает поглощенную дозу препарата, а значит, и увеличивает вероятность нежелательных явлений. Любая терапия ладонно-подошвенного псориаза должна быть назначена врачом и проводиться под его чутким контролем [11].

С глюкокортикоидами могут комбинировать препараты на основе аналогов витамина D — кальципотриол или кальципотриен [11].

Активно используют смягчающие средства и кератолитики, которые помогают лучше отшелушивать верхний слой эпидермиса. Наиболее популярный кератолитик — это салициловая кислота. Ее не сочетают с аналогами витамина D, поскольку она дезактивирует их молекулы. С фототерапией УФB салициловую кислоту используют с осторожностью, потому что она повышает чувствительность к свету [3, 11, 12].

Системная терапия — традиционные препараты

Несмотря на малую площадь очагов, большинству пациентов требуются системные препараты. Ацитретин считается более эффективным при ладонно-подошвенном псориазе, чем метотрексат и циклоспорин, особенно у пациентов с пустулезной формой [3, 11, 12, 15].

Ацитретин могут комбинировать с фототерапией и ПУВА, потому что они имеют свойство усиливать эффект друг друга. Ретиноиды, к группе которых относится ацитретин, способствуют отшелушиванию кожи и уменьшению толщины бляшек. Кожа становится более восприимчивой к ультрафиолету [1, 3, 12].

Ацитретин ни в коем случае не применяют при беременности, поскольку он может вызвать врожденные дефекты плода. При лечении ретиноидами следует пользоваться эффективными способами контрацепции. Метотрексат противопоказан при беременности. Циклоспорин в ряде случаев могут назначить беременной женщине с учетом всех преимуществ и рисков [1].

Поскольку ретиноиды повышают восприимчивость к УФ-лучам, важно защищать кожу от солнца. Не стоит загорать или ходить в солярий [1].

Фототерапия

Лечение светом относится к терапии второй линии ладонно-подошвенного псориаза. Узкополосная фототерапия УФ-лучами спектра B менее эффективна для этой зоны, чем ПУВА — сочетание ультрафиолета A с приемом препарата, усиливающего действие лучей [1, 11, 12].

Эксимерным лазером можно обработать отдельные очаги псориаза. Согласно результатам исследований, эксимерный лазер намного превосходит узкополосную фототерапию при лечении ладоней и подошв. Этот вид лечения требует меньшего количества процедур и меньшей дозы облучения для достижения положительного эффекта [3, 6, 11].

Ученые пришли к выводу, что фототерапия умеренно эффективна для лечения псориаза на ладонях и подошвах, однако у пациентов могут случаться частые рецидивы [12, 14].

Системная терапия малыми молекулами

При лечении ладонно-подошвенного псориаза могут использовать апремиласт — отдельно или в комплексе с фототерапией УФB-311. Апремиласт противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям до 18 лет [1, 3].

Биологическая терапия

Лечение генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) показывает многообещающие результаты. Как правило, ГИБП подключают тогда, когда другие подходы не работают [2, 11].

Биологическая терапия — это современный метод лечения псориаза. Он основан на блокировании определенных звеньев иммунитета, лежащих в основе воспаления [1, 10].

При ладонно-подошвенном псориазе одну из главных ролей отводят молекуле воспаления — интерлейкину 17 (ИЛ-17). Среди прочих агентов препараты из класса анти-ИЛ-17 обладают наиболее выраженным эффектом при лечении псориаза данной области [1, 5, 11, 12, 14].

Об этом говорят результаты исследований, включая следующие:

50% участников исследования добились очищения кожи на 100% к 12-й неделе, показателя PPASI-75 достигли 70% пациентов при лечении блокатором ИЛ-17 [9];
33% пациентов добились полного, а 22% — почти полного очищения кожи на препарате анти-ИЛ-17 к 16-й неделе лечения [7].

При подборе препарата врач внимательно изучает историю болезни пациента, поскольку многие люди с псориазом на ладонях и подошвах имеют сопутствующие болезни: сахарный диабет, заболевания почек, печени и сердца [8, 11].

Образ жизни

Ладонно-подошвенный псориаз — это хроническое состояние. Чтобы он реже обострялся, важно беречь кожу рук и стоп, избегать провоцирующих факторов [11, 14, 16]:

бросить курить или не начинать, избегать пассивного курения;
мыть посуду и делать влажную уборку в виниловых перчатках, можно надеть их сверху на хлопчатобумажные;
надевать теплые перчатки или варежки перед выходом на улицу в холодную, ветреную погоду;
стараться долго не ходить и не стоять, меньше работать руками;
выбирать удобную, мягкую обувь, которая не натирает, а носки из 100%-ного хлопка;
избегать неудобного положения рук, связанного с постоянным трением, например, при письме или работе за компьютером.

Трещины и ранки на коже ладоней и подошв — потенциальный триггер обострения. Если они появились, их следует вовремя лечить и не допускать попадания в них инфекции [16].