Лекарственные каникулы при псориазе

Лекарственные каникулы и поддерживающая терапия 

Пациенты часто задаются вопросом: «Как долго мне придется лечить псориаз?» Это особенно актуально, если терапия связана с дискомфортом, большими финансовыми затратами или побочными эффектами от препаратов [24]. 

Псориаз — болезнь хроническая, и ответ врача тут один: лечат псориаз всю жизнь. Тем не менее схема терапии может меняться — от метода лечения и препарата до оптимизации дозы, способа и частоты приема [22]. 

В тот или иной момент у человека, страдающего псориазом, может возникнуть желание «выйти на лекарственные каникулы». Так называется остановка лечения на время [2, 14, 24]. 

Удастся ли успешно сдерживать псориаз во время лекарственных каникул — сложный вопрос. Это зависит от многих факторов, включая длительность пробела в лечении, препарат, способ его отмены, тип и тяжесть псориаза. Каким бы основательным ни был расчет, прекращение лечения псориаза всегда связано с риском обострения [1, 23]. 

Чтобы снизить такой риск, но дать организму «отдохнуть» от интенсивного лечения, врач может перевести пациента на поддерживающую терапию. Это делают при достижении хороших результатов в индукционную фазу лечения. На поддерживающей терапии уменьшают дозу или частоту приема лекарства, добавляют другие методы лечения [1]. 

Почему люди прекращают лечиться 

Врачи не рекомендуют пациентам прекращать назначенное лечение. Однако в реальной жизни это может произойти по следующим причинам [22]:

• Плохая переносимость препарата — побочные явления снижают приверженность лечению. Если такое происходит, важно обсудить вопрос с врачом. Он может перевести пациента на новый препарат или скорректировать схему терапии [11, 14, 17]. Например, побочные реакции от приема метотрексата может снизить прием фолиевой кислоты [1, 7]. 
• Лечение может вызывать дискомфорт, например, когда необходимо делать инъекции или наносить на кожу липкие мази. В этом случае также важно посоветоваться с дерматологом, как сделать терапию более удобной [17]. 
• Высокая стоимость лекарств может стать причиной перерыва в лечении, особенно когда возникают проблемы с получением льгот. Иногда пациенты рассматривают возможность смены лечения из соображений экономии [14, 17, 22]. 
• Лечение не приносит ожидаемого эффекта либо его эффективность снизилась со временем. Очень важно ставить реалистичные и конкретные цели, внимательно оценивать действие терапии по срокам. Чтобы наблюдения были точными, требуется принимать лечение так, как прописал лечащий врач. Если результаты недостаточно хороши, врач может сменить препарат. Многих пациентов с традиционного системного лечения, когда его действия недостаточно, переводят на ГИБП — генно-инженерные биологические препараты [1, 11, 13, 17, 18, 22]. Другой вариант — поменять дозу или способ введения, например, с таблеток метотрексата на подкожные инъекции для увеличения эффективности [7]. 
• Особые обстоятельства, такие как беременность, сопутствующее заболевание, необходимость хирургии или переезд туда, где снабжение лекарствами будет затруднено. Перерыв в терапии в таких ситуациях должен быть грамотно спланирован вместе с лечащим врачом [14, 18]. 

​Причины могут быть и более субъективными. Например, человек не хочет принимать лекарства все время, без перерыва. Другая частая причина — очищение кожи от бляшек. Некоторые люди принимают это за выздоровление от псориаза и считают лечение уже ненужным [14, 22]. 

Большинство пациентов знают, что ремиссия не длится вечно. И все-таки есть соблазн прервать терапию, когда псориаз как будто бы исчез. Важно не поддаваться иллюзии, что болезнь ушла, и не менять лечение самостоятельно [6, 18, 22, 23]. 

Последствия отмены лечения 

Если вы взяли псориаз под контроль и добились устойчивой ремиссии, может потребоваться коррекция курса терапии. Это проводится под чутким руководством лечащего врача [6]. 

Самостоятельная отмена лечения может привести к одному из следующих результатов [6, 24]:

1. Ремиссия будет длиться еще какое-то время — несколько месяцев или лет, потом бляшки опять начнут появляться. 
2. Довольно быстро наступит обострение, и симптомы вернутся на круги своя. 
3. Произойдет откат до состояния, как до лечения, или даже хуже — псориаз может перейти в другую форму, например в пустулезную или эритродермическую. 

Эффективность лекарств, особенно биологических (ГИБП), часто снижается, если их прием прерывистый. При возобновлении лечения препарат может хуже помогать или потерять свое действие. Это может потребовать перехода на новое лекарство. Тем не менее частая смена биологических агентов связана со снижением ответа на них из-за выработки нейтрализующих антител. Есть данные, что комбинация биологического лечения с метотрексатом может снизить риск их образования [1, 5, 18].

При непрерывном лечении биологическими агентами люди обычно достигают лучших результатов, чем при терапии по мере необходимости. Доказательством этому служат многочисленные исследования [1, 17, 18]. 

Некоторые виды терапии псориаза несут относительно небольшие риски обострения при резкой отмене, например прием циклоспорина [15]. Другие методы более чувствительно откликаются на внезапное прекращение курса, например применение наружных глюкокортикоидов [1, 25].  

Время до рецидива после отмены лечения 

Насколько долго продлится период чистой кожи после отмены лечения, зависит от многих факторов [22]:

• Препарат — ремиссия в среднем длится дольше после отмены биологических препаратов, чем традиционных системных, особенно если у ГИБП длительный период полураспада. Играют роль и другие факторы, такие как молекулярные мишени и механизм действия. Согласно выводам многих авторов, наиболее длительное действие дают блокаторы интерлейкина 23 (анти-ИЛ-23) и анти-ИЛ-12/23 [5, 14, 17, 21, 22]. 
• Время без терапии — чем дольше перерыв, тем выше риск обострения. 
• Предыдущий опыт лечения биологическими агентами — лучше, если препарат не менялся, также раннее вмешательство предпочтительнее. 
• Степень очищения кожи под действием терапии — чем выше, тем больше шанс, что эффект дольше продлится после перерыва. 
• Время, за которое препарат подействовал, — чем быстрее, тем лучше. 
• Отсутствие псориаза у родственников дает больше шансов на длительную ремиссию после прекращения лечения. 
• ​Сопутствующие болезни — больше времени до следующего обострения у пациентов без хронического заболевания почек. 

Имеет значение и тип псориаза. Например, при каплевидной форме курсы лечения обычно короче, чем при бляшечной. Многие пациенты с каплевидным псориазом могут прекратить биологическую терапию после того, как поражения исчезнут [5]. 

Есть вероятность, что лекарственные каникулы не навредят и не сделают псориаз хуже. Тем не менее у экспертов по псориазу нет уверенных ответов на вопросы, как безопасно переходить на такие перерывы в лечении, когда и как надолго [5, 16, 22, 23].

Врачи сходятся во мнении: если терапия помогает желательно ее продолжать. Перерывы в лечении связаны с высоким риском обострения [1, 5, 14, 17, 22].  

Биологическая и традиционная терапия — нужно ли менять 

Псориаз легкой степени зачастую можно контролироваться местными препаратами и фототерапией. При умеренном и тяжелом псориазе показано системное лечение [1, 13, 17]. 

При псориазе смена лечения — довольно частое явление. В исследовании [13] половина пациентов с традиционного системного лечения перешла на биологическое, а четверть — с биологического на традиционное.

Основной проблемой перехода с традиционных препаратов на ГИБП считают стоимость лечения [5, 13], поскольку биологическая терапия имеет явные преимущества перед традиционной. Это касается эффективности и безопасности, более низкого риска смертности, устойчивого контроля над болезнью. Современная биологическая терапия не несет существенных рисков сердечно-сосудистых событий или онкологии, лишь незначительно может повысить восприимчивость к инфекциям [5, 14, 22]. 

В переходе на новое лечение важна плавность, особенно если терапию меняют из-за побочных эффектов. Прежде чем переходить на биологическую терапию, следует подождать некоторое время, пока выведется традиционный препарат и нормализуются анализы пациента. Дозу метотрексата или циклоспорина снижают постепенно. Завершение курса традиционного препарата может совпадать с началом лечения ГИБП [1]. 

Поддерживающее лечение 

После того как терапия дала свои плоды, считается, что индукционная фаза лечения пройдена. Теперь терапию можно оптимизировать, постепенно переведя в поддерживающую фазу [1, 11, 17, 22]. 

Это делается в первую очередь для снижения риска нежелательных явлений. Например, наружные глюкокортикоиды показали хорошую эффективность. Однако их не применяют долгими курсами из-за вероятности истончения кожи и других побочных действий [1, 10, 25]. 

Риск появления побочки несет в себе любое лекарство. При длительном лечении врачи стараются найти такую дозировку, при которой эффективность сохранится, а риск нежелательных явлений минимален. Здесь играет роль и индивидуальная восприимчивость пациента к лекарству [1, 8, 10]. 

В поддерживающем лечении используют различные стратегии:

• Врач может постепенно снижать дозу или частоту приема препарата / время и мощность излучения, частоту процедур при фототерапии. Если сделать это грамотно, то поддерживающее лечение способствует продлению ремиссии [3, 4, 10]. Эффект может не уступать таковому, как при продолжении терапии в начальном объеме [1, 11, 17, 22]. 
• Системное лечение в низких дозах можно дополнить наружными стероидами или фототерапией для поддержания ремиссии. Тем не менее врач должен внимательно следить за возможным появлением побочных эффектов и искать способы снизить дозировки дополнительных препаратов [5, 12]. 
• Глюкокортикоиды могут комбинировать с другими агентами в средстве. Показали свою эффективность сочетания стероидов с кальципотриолом и тазаротеном. Они более безопасны при длительном применении, чем средства только с глюкокортикоидами [9, 20]. 
• Между курсами наружных глюкокортикоидов регулярное увлажнение и смягчение кожи эмолентами также может помочь продлить ремиссию [19].  

Вывод: на данный момент в медицине нет четкого представления, как безопасно проводить лекарственные каникулы при псориазе. Врачи рекомендуют не прекращать лечение, даже когда оно привело к полному очищению кожи от бляшек. В качестве альтернативы лекарственным каникулам разумен постепенный переход на поддерживающую терапию [5, 16, 22, 23]. 

В любом случае вопрос смены или прекращения лечения важно обсуждать с лечащим врачом. С учетом ваших особенностей он может подобрать оптимальный вариант терапии на любой стадии псориаза [1, 6, 24].