Лечение псориаза: ставим правильные цели

Главной целью в лечении заболевания обычно считают полное избавление от симптомов. Однако при псориазе, как и при других хронических заболеваниях, это не всегда реалистично. За периодом ремиссии всегда может наступить обострение. Чтобы следить за эффективностью терапии хронического заболевания, важно четко формулировать цели лечения и правильно оценивать его результаты [3, 11]. Рассказываем, какие цели бывают в лечении псориаза, как работает индекс PASI и что делают врачи, если терапия не помогает.

Ожидания и реальность 

Несмотря на большое количество вариантов терапии псориаза, нет такой схемы, на которую хорошо реагировали бы все пациенты. Подбор подходящего лечения не всегда происходит быстро. Более того, план терапии со временем может нуждаться в коррекции [8, 11]. 

Цели лечения определяют, чтобы [11]:

• у пациента и врача было четкое представление, какого результата ожидать и когда;
• мотивировать человека продолжать лечение, даже если эффект пока что неочевиден;
• понять, нужно ли продолжать терапию или пора вносить изменения в схему.
  

Большинство людей, которым поставили диагноз «псориаз», хотят очистить кожу как можно быстрее. Важно принять тот факт, что лечению нужно время, чтобы подействовать. Вместе с тем улучшение может быть не стопроцентным. Также следует помнить, что псориаз — это хроническая болезнь. Высыпания могут вернуться даже после долгого периода ремиссии [5].

Какие бывают цели лечения

Цели лечения зависят от типа и течения псориаза, симптомов болезни, особенностей пациента, методов терапии и устойчивости к ней псориаза. Выделяют следующие цели [5, 6, 13, 16]:

• улучшить состояние кожи до определенной степени к определенному сроку;
• снизить зуд, жжение и боль;
• определиться с точным диагнозом;
• подобрать подходящее лечение и быть в нем уверенным;
• ​взять псориаз под контроль и не бояться усугубления болезни;
• профилактика и лечение сопутствующих болезней;
• продолжительная ремиссия.

Снижение тяжести псориаза не всегда автоматически повышает уровень жизни. Огромное значение имеют и цели, лишь опосредованно связанные с кожными симптомами [5, 6, 13, 16]:

• вернуть возможность работать и вести нормальную повседневную жизнь;
• избавиться от чувства подавленности и получать больше удовольствия от жизни;
• улучшить сон и справиться с хронической усталостью;
• обрести уверенность в себе и эмоциональную устойчивость.
  

Важно ставить цели четко и реалистично, учитывая сроки. Цель «избавиться от дефектов кожи» менее конкретна, чем «достичь улучшения на 90% за 4 месяца терапии» [11, 13].

Хорошо стремиться к полному очищению кожи и ремиссии, которая длится годами. Однако такие цели не всегда достижимы, к чему следует морально подготовиться. Определите в том числе и минимальные цели. В первую очередь это нужно для решения о продолжении или коррекции терапии [4, 11].

Цели и пациенты

Цели ставятся индивидуально под каждого пациента. Например, для людей с предрасположенностью к поражению суставов приоритетна профилактика псориатического артрита. Для каждой цели выставляется свой срок. Например: «очищение кожи до 75% через 2 месяца» и «восстановление здорового вида ногтей через полгода» [11, 13, 14]. 

Для женщин важной характеристикой лечения часто становится его безопасность при зачатии и беременности. Как правило, женщины и подростки придают большее значение психосоциальным целям, а мужчины — отсутствию побочных эффектов и нечастому посещению поликлиники [15]. 

​Дети, точно так же как и другие пациенты, хотят эффективно очистить кожу от высыпаний и избавиться от неприятных ощущений. Они ставят особый акцент на следующие цели [15]:

• «быстрые результаты»;
• «не быть обузой» — при местном лечении;
• «меньше издевательств из-за кожи»;
• «нелипкое местное лечение»;
• «меньше посещений больниц и взятия анализов крови».
  

Устранение зуда чаще волнует детей, чем подростков. Родители детей с псориазом обращают повышенное внимание на долгосрочную безопасность лечения [15].

Учитывают и другие особенности здоровья пациента. Лишний вес может помешать терапии и увеличить тяжесть псориаза. Таким образом, пациентам с избыточным весом может быть важно сосредоточиться на его снижении [7, 14]. 

Как определяют тяжесть псориаза при помощи PASI

Псориаз у всех разный, и цели лечения могут различаться от пациента к пациенту. Прежде чем определить стратегию терапии, врач оценивает серьезность симптомов [3, 11].

Чтобы определить тяжесть и распространенность псориаза, пользуются индексом PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [3]:

1. Значение рассчитывают отдельно для головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Для каждой зоны тела применяют свой коэффициент. Затем значения складывают, вычисляя суммарный индекс PASI.
2. Анализируют площадь поражений, а также степень шелушения, эритемы (покраснения) и инфильтрации (наполнения папул содержимым, толщину бляшек).
3. Врач оценивает признаки визуально и с помощью пальпации.
   

Псориаз считается [3]:

• легким — при PASI менее 10;
• средним — от 10 до 20;
• тяжелым — когда PASI больше 20.
  

Максимальное значение PASI — это 72, минимальное — 0. У большинства пациентов PASI варьирует от 0 до 15 [3].

PASI и цели лечения

Удобно пользоваться шкалой PASI для оценки результатов терапии. Отмечают показатель [11]:

• до начала лечения определенным препаратом;
• в период, когда эффект должен быть оптимальным;
• через заданные промежутки времени для дальнейшего контроля.
  

Если состояние кожи улучшилось на 90% по сравнению с изначальным, значит, лечение достигло цели PASI 90 [3]. 

Как правило, терапия считается успешной при PASI 75, реже ориентируются на цель PASI 50 и в редких случаях применяют PASI 25 [3].

Лечение до достижения цели

Цель «избавиться от высыпаний полностью и надолго» в ряде случаев достижима. Такой подход называют Treat to target. Он подразумевает уменьшение общей площади бляшек до 1% от площади кожи через 3 месяца лечения [17]. 

Если цель не достигнута, но получено улучшение на 75%, то врач может дать лечению еще 3 месяца. Если надежды не оправдались, то врач с пациентом обсуждают изменение плана терапии [17].

Кроме того, стратегия Treat to target учитывает качество жизни, возможность сохранять трудоспособность и контроль над сопутствующими болезнями. Цель достигнута, если терапия показывает устойчивые результаты и приводит к длительной ремиссии или периоду минимальной активности болезни [2]. 

Стратегия Treat to target сводится к назначению средств с высокими показателями эффективности и безопасности. Ей в полной мере соответствуют современные биологические препараты [2]. Они способны обеспечить PASI 90 и выше у большинства пациентов [9].

Всегда ли PASI достаточно

Шкала PASI имеет массу преимуществ. Например, она достаточно точная и ею несложно пользоваться. Однако есть и недостатки. Например, ее почти невозможно использовать при ограниченных поражениях небольшой площади. К тому же PASI не учитывает субъективных ощущений пациента [3, 16].

Даже если псориатические элементы занимают менее 10% поверхности кожи, псориаз может быть среднетяжелым. Есть и другие критерии, которые усиливают тяжесть болезни [3, 6, 11, 16]:

поражение суставов (в том числе и вне диагноза «псориатический артрит») и другие сопутствующие болезни;

• псориаз ногтей;
• элементы на ладонях и подошвах;
• сильный зуд и другие неприятные ощущения;
• вовлечение видимых участков тела — лица, шеи, кистей рук;
• псориаз половых органов; псориаз головы;
• наличие единичных бляшек, устойчивых к лечению.
  

Псориаз может существенно влиять на качество жизни и при небольшой площади поражения. Пример: когда чистая кожа, особенно на лице и руках, крайне важна для работы человека [3, 6]. 

В связи с этим в Европе вместе с PASI используют DLQI — дерматологический индекс качества жизни. В России он тоже применяется, но не так распространен, как PASI. Балл DLQI оценивается исходя из ответов пациента на вопросы о влиянии псориаза на тот или иной аспект его жизни [11].

Согласно европейскому консенсусу [11]:

• лечение может считаться эффективным при достижении PASI 75, и его рекомендуют продолжать;
• если результат между PASI 50 и PASI 75, то принимают решение о продолжении или смене терапии, учитывая влияние псориаза на качество жизни, то есть по шкале DLQI.
  

Цели лечения генерализованного пустулезного псориаза

Из-за редкости, высокой тяжести этой формы псориаза и устойчивости к лечению задачи терапии четко не определены. Специалисты по псориазу предлагают следующие краткосрочные и долгосрочные цели [10].

Краткосрочные цели лечения генерализованного пустулезного псориаза

Уменьшение кожных симптомов [10]:

• прекращение образования пустул;
• разрешение эритемы;
• уменьшение отека.
  

Снижение тяжести системных проявлений и предотвращение потенциальных осложнений [10]:

• нейтрофильного холангита — инфекционного воспаления желчных протоков;
• ​увеита — воспаления сосудистой оболочки глаза;
• острого респираторного дистресс-синдрома;
• сердечно-сосудистого асептического шока;
• сердечной или почечной недостаточности;
• тяжелых инфекций.
  

Долгосрочные цели лечения генерализованного пустулезного псориаза

Рекомендуют сосредоточиться на следующих целях [10]:

• профилактика новых обострений;
• предотвращение ухудшения болезни;
• терапия сопутствующих патологий — гипертонии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, повышении липидов в крови, остеоартрите и холангите
  

Лечить обострения у беременных женщин с этой формой псориаза важно незамедлительно. У пожилых пациентов приоритетным часто становится акцент на лечении сопутствующих болезней. У детей важно предотвращать ежегодные рецидивы [10].

Как скоро терапия начнет действовать

Это зависит от метода лечения. Каждый препарат начинает действовать в разное время. Например, терапевтический эффект метотрексата обычно достигается через несколько месяцев лечения. Биологические препараты, как правило, начинают действовать в течение нескольких недель [11].

Таким образом, врач устанавливает сроки, в которые отслеживают результаты терапии. Как правило, это 16 недель, но в некоторых случаях срок могут продлить и до 24 недель. Эффект более быстродействующего лечения может быть оценен раньше [11].

В большинстве исследований достижение PASI 75 наблюдают к 10–16-й неделе терапии. Как правило, этот результат существенно улучшает качество жизни [3].

Что делать, если терапия не помогает

Если цель лечения не достигнута в поставленные сроки, то принимают решение о коррекции терапии. Для этого могут [3, 4, 11, 12]:

• увеличить дозу лекарства;
• поменять препарат или заменить один метод терапии на другой;
• скомбинировать старое лечение с другими методами.
  

Если вы чувствуете, что ваше лечение недостаточно эффективно, не бросайте его самостоятельно, а обратитесь к врачу. Резкая отмена терапии часто приводит к обострению псориаза. Наблюдают и другое явление — ухудшение течения болезни по сравнению с уровнем до начала лечения. Таким образом, смена терапии проходит под чутким контролем лечащего врача [11, 12].

Диалог врача и пациента

Ожидания врача и пациента часто различаются. Важно быть в контакте с лечащим дерматологом и действовать согласованно. Поинтересуйтесь у врача [8, 13, 16]:

• когда ожидать эффекта терапии и насколько он может быть выражен;
• что делать при появлении нежелательных явлений;
• как действовать, если пропустили прием лекарств или процедуру;
• какие изменения образа жизни могут приблизить вас к цели.
  

Следует учитывать, что даже самое эффективное лечение работает только тогда, когда вы строго ему следуете [8].

Обсуждая цели лечения и сроки, врач и пациент определяют методы терапии. Учитывают не только скорость и выраженность ожидаемого эффекта, но и другие нюансы: доступность, расходы на лечение, удобство применения, прикладываемые усилия, риски [6, 12].

Будьте честными с врачом. Не бойтесь озвучить свои опасения и пожелания к лечению. Доктор может и не подозревать, как сильно пациента беспокоят какие-то аспекты псориаза, например бляшки в интимных зонах или сопутствующая депрессия. Если вам нужно иметь чистую кожу к важному событию, скажите об этом доктору [8, 14].

Подведем итоги

Цели лечения должны быть конкретными и реалистичными и ставиться совместно пациентом и врачом. Как правило, они включают уменьшение симптомов псориаза и частоты обострений, устранение зуда и боли, снижение риска сопутствующих болезней и улучшение качества жизни [1].