Диагностика псориатического артрита: к какому врачу обращаться и какие анализы сдавать

Консультация специалиста

С жалобами можно обратиться к терапевту, ревматологу или, если у вас уже диагностирован псориаз, — к лечащему дерматологу [3]. Подтвердить псориатический артрит сможет любой из этих специалистов [2]. А вот лечением суставов будет уже заниматься терапевт или ревматолог [2].

Первичный прием начинается с опроса и осмотра. Врач расспросит о жалобах, уточнит, есть ли у вас другие проблемы со здоровьем и нет ли близких с ревматологическими или аутоиммунными заболеваниями [2, 4].

Обычно люди с псориатическим артритом жалуются на боль и скованность в суставах, которые сильнее ощущаются по утрам и проходят после физической нагрузки [5]. Чаще болят кисти, стопы, колени и лодыжки, реже — плечи, локти и таз [2]. Другими симптомами могут быть:

• слабость;
• отек пальцев рук и ног;
• боли в пятках при ходьбе;
• боли в пояснице [1].

Большинство пациентов сообщает, что у них есть псориаз или близкие родственники с псориазом [2].

При осмотре врач обращает внимание на следующие моменты.

1. Как расположены пораженные суставы. Псориатический артрит поражает суставы ассиметрично. Например, у человека может болеть только правое колено, а левое — не беспокоить [3, 6]. Это отличает заболевание от ревматоидного артрита, при котором поражаются одинаковые суставы по обе стороны тела [6]. Также у людей с псориатическим артритом часто воспаляются дистальные, то есть расположенные ближе к кончикам, суставы пальцев рук и ног [6].
2. Как выглядят кисти и стопы. У пациентов часто припухают несколько пальцев на руках или ногах ­– это состояние называют дактилитом [5]. Отек охватывает пальцы целиком [2].
3. Есть ли боль и припухлость в энтезисах — местах прикрепления связок и сухожилий к костям. Воспаление энтезисов — один из характерных признаков псориатического артрита [2]. Врач проверит, нет ли болезненности над коленями, в области выступающих участков тазовых костей, в области пяток (там, где прикрепляются ахилловы сухожилия) и некоторых других частях тела [2].
4. Насколько подвижен позвоночник. Примерно у 16% людей с псориатическим артритом воспаляются межпозвонковые суставы [2]. Со временем это приводит к сращению позвонков и ограничению подвижности. Врач предложит выполнить несколько движений, чтобы оценить подвижность позвоночника [2].
5. В каком состоянии кожа. Чаще псориатический артрит развивается у людей с уже диагностированным псориазом. Но примерно 10–20% пациентов сообщают, что кожного заболевания у них нет [2]. В этом случае врач осматривает кожу на наличие скрытых очагов псориаза. Бывает, что бляшки формируются там, где человек их не замечает, например за ухом, в пупке или на коже головы [6]. Шелушение кожи головы, вызванное псориазом, некоторые могут принимать за перхоть [7].
6. В каком состоянии ногти. Примерно в 80% случаев развитию псориатического артрита предшествует псориаз ногтей [5]. Ногтевые пластины утолщаются, меняют цвет и отслаиваются. Иногда эти изменения возникают без кожных симптомов, и человек какое-то время не подозревает о том, что у него псориаз [8]. Поэтому ногти на руках и ногах врач тоже внимательно осматривает [4].

Примерно в 80% случаев развитию псориатического артрита предшествует псориаз ногтей

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, дополнительно назначают обследование.

Обследование

Специфических тестов на псориатический артрит не существует [9]. Но некоторые исследования помогают выявить признаки воспаления в организме и исключить другие заболевания, в частности ревматоидный артрит и подагру [5, 9].

Вот какие анализы назначают согласно российским клиническим рекомендациям [2]:

1. Общий клинический анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов. Повышенная скорость оседания эритроцитов, СОЭ, считается одним из признаков воспаления [4]. По данным исследований, примерно у 50% людей с псориатическим артритом этот показатель повышен [2]. Но нужно иметь в виду, что высокий уровень СОЭ может быть связан и с другими заболеваниями, в том числе аутоиммунными [6].
2. Анализ крови на уровень С-реактивного белка, СРБ. Печень вырабатывает С-реактивный белок при воспалении в организме [4]. Высокий уровень этого соединения может указывать на развитие аутоиммунного заболевания, в частности псориатического артрита, волчанки или ревматоидного артрита [4]. Но, как и СОЭ, параметр недостаточно надежен: даже если уровень СРБ в норме, это не означает, что болезни нет [2].
3. Анализ на ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор — это антитела, которые повреждают суставы при ревматоидном артрите [4]. Если у человека псориатический артрит, анализ обычно дает отрицательный результат [4, 10].
4. Определение антител к циклическому цитрулиновому пептиду, анти-ССР. Этот анализ назначают, если в крови человека обнаруживают ревматоидный фактор [2]. Цитруллин — это побочный продукт повреждения суставов [11]. Наличие антител к нему с высокой вероятностью указывает на ревматоидный артрит и опровергает псориатический [4].
5. Анализ на человеческий лейкоцитарный антиген B27, HLA-B27. Антиген B27 — это белок на поверхности лейкоцитов, белых кровяных клеток. Он помогает иммунной системе отличать собственные клетки от вредных захватчиков [4]. Положительный анализ на HLA-B27 обычно указывает на аутоиммунное заболевание. Это может быть псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, воспалительное заболевание кишечника или что-то еще [4]. При этом отсутствие антигена не исключает псориатический артрит: у 50–60% людей с этим диагнозом HLA-B27 не обнаруживается [2].
6. Анализ на уровень мочевой кислоты. Рекомендуется людям, у которых воспалены коленные, голеностопные, лучезапястные суставы и суставы больших пальцев ног [2]. Высокий уровень мочевой кислоты указывает на подагру [2].

Вдобавок к лабораторным назначают аппаратные исследования, чтобы оценить степень поражения суставов:

• рентген тех частей тела, в которых ощущается боль, например кистей, стоп, поясничного отдела позвоночника;
• МРТ — если человек жалуется на боль в тазу или позвоночнике [2].

На ранних стадиях псориатического артрита обычная рентгенография не всегда информативна [4]. Поэтому вместо нее врач может предложить сделать УЗИ или компьютерную томографию — эти методы считаются более чувствительными и позволяют обнаружить разрушение суставов раньше [4].

Людей, которые недавно перенесли мочеполовую или желудочно-кишечную инфекцию, просят проконсультироваться с урологом, гастроэнтерологом и инфекционистом. Это нужно, чтобы исключить инфекционный артрит [2].

Как подтверждают диагноз

После того как человека опросят, осмотрят и обследуют, диагноз устанавливают в соответствии с критериями CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) [2]. Эти критерии были разработаны в 2006 году по результатам большого международного исследования и признаны наиболее специфичными из существующих [6, 12].

Согласно им, псориатический артрит подтверждают, если у человека есть признаки воспалительного заболевания суставов и он набрал как минимум 3 балла по специальной таблице (см. табл. 1). В ней учтены пять факторов: изменения кожи, ногтей, дактилит, результаты рентгенографии и анализа на ревматоидный фактор [2].

Критерии псориатического артрита CASPAR

1. Псориаз:

• псориаз в момент осмотра — 2
• псориаз в анамнезе — 1
• семейный анамнез псориаза — 1

2. Псориатическая дистрофия ногтей:

• точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз — 1
• отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста) — 1

3. Дактилит:

• припухлость всего пальца в момент осмотра — 1
• дактилит в анамнезе — 1
• рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп — 1

Если набрано меньше трех баллов, скорее всего, у человека другое заболевание суставов. В таком случае поиск диагноза продолжают [2].

Что в итоге

1. При подозрении на псориатический артрит можно обратиться к терапевту, ревматологу или лечащему дерматологу, если у вас уже диагностирован псориаз [2].
2. Для подтверждения диагноза врач опросит, осмотрит и назначит обследование: анализы крови и рентген или МРТ суставов [2, 4].
3. На псориатический артрит с высокой вероятностью указывают наличие псориаза, изменения ногтей, боли и скованность в асимметрично пораженных суставах, признаки поражения суставов на рентгеновских снимках костей и стоп, припухлость пальцев на руках и ногах и отрицательный результат анализа на ревматоидный фактор [2, 4–6].

Данный материал носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией или советом по применению лекарственных препаратов. Статья не заменяет консультацию врача: только специалист может поставить диагноз и назначить лечение. Если вас беспокоит здоровье, пожалуйста, обратитесь к врачу.