Что такое глютен

Глютен — это белковая масса, которая остается при промывании пшеничного теста водой. Состоит она в основном из глиадина и глютенина. И хотя основной источник глютена — пшеница, его также содержат зерна ржи, ячменя и в некоторых случаях овса [21].

Формы непереносимости глютена

Пищеварительные ферменты человека не могут полностью расщепить глютен, из-за чего в тонкий кишечник попадают довольно длинные его пептиды. Это не проблема для большинства здоровых людей, однако у лиц с непереносимостью глютена эти пептиды могут вызвать воспалительную реакцию — местную или системную [21].

Различают 3 нарушения, связанные с глютеном [3, 9]:

целиакию;
аллергию на пшеницу;
нецелиакийную чувствительность к глютену.

Их симптомы могут иметь общие черты, хотя механизмы этих патологий существенно отличаются друг от друга [3, 9].

Лечение каждого из этих состояний начинается и заканчивается безглютеновой диетой в течение всей жизни. Разрабатываются и другие методы лечения, но до их применения на практике еще пройдет какое-то время [8, 9].

Целиакия

Целиакия — это аутоиммунное заболевание, может начаться в любом возрасте. Оно возникает у генетически предрасположенных людей и может передаваться по наследству [7, 13].

Глютен активирует каскад иммунных реакций, из-за чего агрессия направляется на стволовые клетки кишечного эпителия [14]. В результате ворсинки могут атрофироваться, крипты — углубиться [7, 13], а целостность кишечного эпителия — нарушиться [17, 21].

У людей, живущих с псориазом, чаще встречаются маркеры целиакии в крови, даже при отсутствии симптомов. По данным разных авторов, у людей с псориазом в 2–3 раза выше риск развития целиакии, чем в популяции [5, 7, 15, 22, 23].

Симптомы целиакии могут быть как кишечными, так и системными. Чаще всего наблюдается боль в животе с последующей диареей, вздутие, рвота или запор. Нарушается всасывание питательных веществ, из-за чего может произойти потеря веса. Дефицит железа может привести к анемии, а кальция и витамина D — к остеопорозу [9].

Поражая кожу или суставы, целиакия может напоминать псориаз или псориатический артрит. Примерно у 10–15% людей с целиакией из-за употребления глютена развивается сыпь — герпетиформный дерматит. Боль в суставах — более редкий симптом целиакии, связанный с общим воспалением [6, 24].

Аллергия на пшеницу и чувствительность к глютену

Аллергия на глютен и другие компоненты пшеницы задействует иммунитет, как и целиакия, но совершенно по-другому. Всего определено более 28 вероятных аллергенов пшеницы. Аллергия чаще встречается у детей, чем у взрослых. Обычно она сходит на нет к школьному возрасту [9].

Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ) может быть похожа на целиакию или аллергию. Однако у людей с НЦЧГ в крови не будет иммунных маркеров, специфичных для этих патологий [9, 17].

Симптомы НЦЧГ похожи на симптомы целиакии, однако слизистая тонкой кишки не повреждается так сильно [8–10, 17]. Симптомы появляются через несколько часов или дней после употребления глютена и/или других компонентов зерна и начинают проходить через несколько дней после исключения [3, 9, 10, 17].

Связь псориаза и целиакии

Глютен часто считается триггером аутоиммунных нарушений как у людей с целиакией, так и с НЦЧГ. Считается, что глютен может поддерживать хроническое системное воспаление [11, 16, 21].

Ученые расходятся во мнениях, связана ли целиакия или чувствительность к глютену с активностью и тяжестью псориаза. Некоторые исследования подтверждают это, другие не находят связи [15, 16, 21, 25]. Вместе с тем нет

убедительных доказательств, что употребление глютена может спровоцировать псориаз или псориатический артрит [12, 22].

Ряд исследований показывает, что псориаз и целиакия имеют общие генетические и воспалительные пути [7, 22, 23]:

как минимум 8 общих генов могут нести информацию о генетической склонности как к целиакии, так и к псориазу;
некоторые иммунные пути пересекаются, хотя на данный момент ученым еще предстоит это исследовать;
повышенная проницаемость кишечника из-за целиакии может создать условия для более активного переноса иммунных триггеров псориаза;
из-за целиакии может ухудшиться всасывание витамина D, а его дефицит связан с риском развития и тяжестью псориаза.

И все-таки наиболее значимый факт связи псориаза и целиакии в том, что отказ от продуктов, содержащих глютен, может привести к облегчению псориаза у людей с маркерами целиакии [16].

Безглютеновая диета при псориазе

Изменение привычек питания может улучшить качество жизни людей с псориазом за счет облегчения поражений кожи и снижения риска развития других заболеваний [13].

Наиболее популярная диета при псориазе, по данным национального исследования США 2017 года, — безглютеновая. Ее попробовали 38% пациентов, после чего половина из них заметили улучшение псориаза [21].

Действительно, безглютеновая диета может принести пользу при условии наличия маркеров целиакии — специфических антител [16].

Согласно одному исследованию, исключение глютена помогло 73% пациентов с маркерами целиакии улучшить состояние кожи. При этом ни один человек без специфических антител не получил заметного результата [19].

Схожие результаты получали и в других исследованиях — среди людей с бляшечным псориазом и ладонно-подошвенным пустулезом. У некоторых пациентов наблюдалась значительная степень очищения кожи. На улучшение указывали баллы PASI или биопсия кожи [6, 7, 15, 16, 18, 20].

Диагностика целиакии

Врачам рекомендуют устно опрашивать пациентов с псориазом на симптомы целиакии, а при их наличии назначать тестирование на антитела [2–4, 7, 9]:

к тканевой трансглутаминазе;
к эндомизию;
к дезаминированным пептидам глиадина.

Наиболее специфичный тест — к тканевой трансглутаминазе. Первоначально проверяют уровень антител из класса иммуноглобулинов A (IgA). Если у пациента дефицит IgA, то назначают тестирование на иммуноглобулины G (IgG) [2–4].

Подтверждает диагноз эндоскопическое обследование с забором биоптатов слизистой тонкого кишечника, на которых заметно характерное для целиакии повреждение. Детям разрешено не проводить биопсию для установки диагноза [2, 4].

Пользу от безглютеновой диеты могут получить люди, у которых есть антитела, характерные для целиакии, хотя клинических проявлений нет и биопсия нормальная [15].

Целиакия может быть незаметной или недиагностированной. Есть данные, что рутинное обследование на целиакию выявляет ее у 10–19% людей с псориазом без желудочно-кишечных симптомов [16].

Возможно пройти генетическое обследование, чтобы узнать предрасположенность к целиакии. Генетические маркеры HLA DQ2/DQ8 выявляются у 95–98% людей с целиакией и у половины пациентов с нецелиакийной чувствительностью к глютену [3].

Диагностика других нарушений, связанных с глютеном

Для исключения аллергии на пшеницу назначаются тесты [3]:

анализ крови на специфический иммуноглобулин E (IgE) на пшеницу;
кожные диагностические пробы.

С нецелиакийной чувствительностью к глютену и к другим продуктам пшеницы дела обстоят сложнее. На данный момент неизвестно надежных и специфичных лабораторных тестов [3].

При диагностике НЦЧГ в первую очередь исключают целиакию и аллергию на пшеницу. Далее ряд авторов исследований предлагает проводить провокационную пробу на глютен после 6 недель безглютеновой диеты [3]. Это означает добавление в пищу не менее 10 г порошка глютена [2].

Если в результате такого теста реакции на глютен нет, пациента обследуют на другие причины [3].

Будет ли польза от безглютеновой диеты

Люди без целиакии, НЦЧГ или аллергии на пшеницу вряд ли получат пользу от исключения глютена. Мнения клиницистов расходятся, назначать ли безглютеновую диету людям, у которых есть антитела, указывающие на целиакию, но биопсия нормальная, а симптомов нет [2, 7].

Есть убедительные данные, что люди с антителами к целиакии, пусть и без других признаков болезни, могут испытать облегчение псориаза на безглютеновой диете [15, 16]. Напротив, при возвращении к традиционному питанию такие пациенты могут заметить ухудшение псориатических поражений [13].

Важно учитывать, что универсальной диеты для людей с псориазом нет и питание подбирается индивидуально [13]. Безглютеновая диета сама по себе может привести к недостаточному балансу нутриентов, поэтому она целесообразна только для людей с реакцией на глютен. Убирать из рациона цельнозерновые продукты тем, кто нормально переносит глютен, нет смысла, ведь это источник витаминов группы B, магния и железа [17].

При целиакии или НЦЧГ безглютеновая диета может помочь усвоению особо важного для людей с псориазом витамина D. Следить за уровнями витамина рекомендуют людям с целиакией как с сопутствующим псориазом, так и без [22].

Если вы решили, что можете получить пользу от исключения глютена, желательно сначала пройти обследование на целиакию. Результаты тестов могут быть неверными, если человек уже придерживается безглютеновой диеты [2, 3, 8, 9].

Людям с НЦЧГ, которым безглютеновая диета не помогла, может быть назначена диета с исключением фруктанов и других компонентов FODMAP — ферментируемых олиго- и дисахаридов, моносахаридов и полиолов [3, 9, 10].

Где содержится глютен

Эффективность безглютеновой диеты возрастает, если ее придерживаться строго [10]. По этой причине людям, которые плохо реагируют на глютен, важно четко понимать, где он содержится. Глютен обычно входит в состав следующих продуктов [2, 8]:

хлеб, сдоба, пицца;
макаронные изделия, пельмени и вареники;
манная, пшеничная, ржаная, ячменная, перловая, ячневая крупы, мука и отруби;
пиво и хлебный квас, быстрорастворимые кофе, чай и какао, овсяный кисель.

При приготовлении блюд безглютеновой диеты не делают подлив на пшеничной муке, не используют сухари для панировки [2].

Очевидно, что людям с целиакией следует избегать пшеничного теста, однако источники глютена бывают и скрытыми. Производители могут добавлять глютен в следующие продукты [2]:

мясные полуфабрикаты на пшеничной муке, включая сосиски и колбасы, фарш, крабовые палочки, консервы;
молочные продукты, такие как сырники, творожные сырки, йогурты, плавленые сыры;
маргарин;
соевый соус, кетчуп, баклажанная или кабачковая икра, томатные пасты, овощные и фруктовые консервы;
картофельные и кукурузные чипсы, замороженный картофель фри;
карамель, шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло.

Чувствительным к глютену людям следует проверять состав продуктов питания. На этикетках некоторых хлебобулочных изделий, макарон и чипсов может стоять пометка «без глютена». Необработанные овощи, мясо и молочные продукты глютена не содержат, однако с полуфабрикатами все не так очевидно. Глютен может входить даже в состав губной помады и витаминных добавок [8].

Где глютена нет

Многие злаки нетоксичны для людей с непереносимостью глютена. При целиакии не нанесут вреда рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа и некоторые другие крупы. Безопасной считается мука из бобовых (горох, фасоль, различные орехи) и корнеплодов (картофель, тапиока, батат) [2].

Для людей с целиакией остается открытым вопрос о вреде овса. Распространено мнение, что глютен овса нетоксичен, однако овсяная крупа может быть загрязнена примесью пшеницы и других злаков. По этой причине чувствительным к глютену людям рекомендуют употреблять только безглютеновый овес, который вырастили и обработали в специальных условиях [2, 21].

Безглютеновая диета может сыграть важную роль в облегчении псориаза у людей с маркерами целиакии. При этом ее ни в коем случае не стоит рассматривать как замену лечения псориаза [15].

Современная медицина предлагает эффективные методы, как взять псориаз под контроль [1]. Для подбора подходящего вам лечения проконсультируйтесь с дерматологом.