С чем путают псориаз: ошибки в диагнозе

Распознать заболевание кожи — тонкая работа. Она требует внимательного изучения истории болезни пациента, высокой квалификации врача и грамотного назначения анализов и обследований [3].  

Почему случаются ошибки в диагнозе 

К ошибке в диагнозе может привести следующее [1, 3]:

1. Ошибки в сборе анамнеза — врач может упустить важную информацию, недостаточно расспросив пациента и, таким образом, не выявив истинную причину болезни. Например, похожие на псориаз высыпания на коже могут возникнуть после приема лекарственных препаратов или определенных продуктов питания [16]. Врачу необходимо знать и о сопутствующих болезнях пациента, ведь они могут наложить отпечаток на характерные признаки дерматоза. 
2. Ошибки при осмотре пациента — визуального осмотра недостаточно для постановки диагноза «псориаз». Зачастую необходима пальпация, надавливание, механическое раздражение, подсвечивание элемента. Характерная черта псориаза — так называемая псориатическая триада. Это набор признаков, который обнаруживают при поскабливании бляшки. У людей с диабетом, ожирением или заболеваниями щитовидной железы она выявляется с трудом, что осложняет диагностику. 
3. Односторонний взгляд на дерматоз — пятна на коже могут говорить о системном заболевании, в том числе онкологическом. Иногда врачи предполагают наиболее очевидный вариант, упуская из вида такую возможность. При подозрении на системную болезнь опытный клиницист не будет путаться в догадках, а назначит дополнительные обследования и направит при необходимости к врачу другой специальности. Кроме того, бывает важно осмотреть весь кожный покров, а не только тот участок кожи с высыпаниями, на которые жалуется пациент.  
4. Ошибки в анализах — результаты обследований можно интерпретировать по-разному, к тому же в лаборатории тоже иногда делают ошибки. Несмотря на необходимость подтверждения многих диагнозов при помощи инструментальных обследований, клинический осмотр больного значит не меньше. Случается, что врач верно подозревает одну патологию на осмотре, а результаты анализов уводят мысли в другую сторону. В результате диагноз ставится неправильно. 

Ошибки в постановке диагноза опасны тем, что пациент не получит должного лечения вовремя. Более того, его могут безуспешно лечить от болезни, которой он не болеет, что только усугубляет ситуацию [3].

Например, глюкокортикоиды могут помочь снизить иммунное воспаление, однако снижают и способность сопротивляться инфекциям. В итоге, если пациент болен не псориазом и не экземой, а имеет заболевание, вызванное грибком или бактерией, такое лечение только поспособствует развитию заражения [1, 3].

С чем путают псориаз

Псориаз может принимать различные формы: это и обыкновенный, бляшечный псориаз, и каплевидный, и инверсный, и пустулезный. Каждую из этих форм на диагностике можно спутать с другой патологией [4, 13].

Наиболее схожи с псориазом следующие болезни, по ряду которых перед постановкой диагноза врач проводит дифференциальную диагностику [1, 15]:

• себорейный дерматит (себорейная экзема); 
• атопический дерматит; 
• розовый лишай (розовый питириаз); 
• красный плоский лишай; 
• питириаз красный волосяной отрубевидный; 
• бляшечный парапсориаз; 
• онихомикоз; 
• папулезные высыпания при сифилисе; 
• грибовидный микоз; 
• плоскоклеточная карцинома. 

Рассмотрим, чем похожи на псориаз эти патологии и чем от него отличаются.

Экзема

Это не одно заболевание, а группа болезней, в числе которых атопический дерматит. Наиболее часто псориаз путают именно с ним [4, 13].  

Чем похожи

Внешний вид красных приподнятых сухих пятен и зуд могут навести на мысль о бляшечном псориазе [14].

Чем отли​чаются

Хотя поверхность бляшек сухая и шероховатая, может трескаться и кровоточить, при экземе от нее не отделяются серебристые чешуйки. В отличие от бляшечного псориаза, экзема чаще поражает внутреннюю поверхность локтей и коленей, хотя и может появиться на любом участке тела [13].

Основа обеих патологий в неправильной реакции иммунной системы, из-за чего повышается воспаление и на коже появляются пятна. Однако псориаз — это аутоиммунная болезнь, при которой иммунитет стимулирует клетки эпидермиса делиться слишком быстро и неправильно. Экзема же характеризуется чрезмерно высокой чувствительностью кожи к окружающей среде, повышенной воспалительной активностью [13, 14]. 

Иногда псориаз можно спутать с контактным дерматитом, который напоминает атопический. При этой форме экземы реакция возникает на непосредственный контакт кожи с внешними раздражителями. Иногда папулы становятся мокнущими, напоминая экссудативный псориаз [13].

Себорейный дерматит

При повышенной активности сальных желез, стрессе, гормональных нарушениях у человека может воспаляться кожа в себорейных зонах. К ним относится область носогубных складок, щеки, подбородок, волосистая часть головы, область за ушами, грудь и спина. Кожа в этих местах у пациентов обычно жирная, предрасположена к акне и комедонам [4].

Чем похожи

Покраснения с четкими границами и шелушением, могут зудеть [4]. 

Чем отличаются

Чешуйки не серебристые, как при псориазе, а белые или желтые. При бляшечном псориазе чешуйки сухие, а при себорейном дерматите кажутся жирными и менее четко выражены [4, 13].

Питириаз розовый

По-другому, это розовый лишай. Появляется в виде пятна размером 2–10 см, а в течение последующих 1–2 недель по телу распространяются более мелкие пятна, напоминающие каплевидный псориаз [13–15].

Чем похожи

Розоватые или желто-коричневые пятна, иногда образуют мелкие чешуйчатые участки, пациент ощущает зуд [12].

Чем отличаются

Обычно проходит сам по себе и не требует лечения кроме противозудных средств. Причиной считается вирусная инфекция [12]. Пациент может ощущать гриппоподобный синдром за пару дней до появления сыпи [14].

Красный плоский лишай

Как и псориаз, это аутоиммунное заболевание кожи, к которому существует генетическая склонность. Причем в случаях обеих патологий реакция иммунитета направлена на кератиноциты — клетки эпидермиса кожи [9].

Чем похожи

Красные или пурпурные плоские мелкие папулы, обычно поражают туловище, сгибы рук и ног, слизистую рта и половых органов. Пациент ощущает сильный зуд. Пятна могут сливаться в плотные чешуйчатые бляшки. Как и при псориазе, может возникнуть феномен Кебнера — появление элемента на месте травмы кожи. Могут поражаться ногти (примерно каждый 10-й случай) [9].

Чем отличаются

Даже на стадии бляшек нет такого отчетливого шелушения, как при псориазе. Элементы угловатые, блестящие на свету, меньшего размера. Гораздо чаще поражаются слизистые оболочки рта и половых органов. При появлении красного плоского лишая на голове волосы на этих участках выпадают и могут не вырасти вновь [9].

Питириаз красный волосяной отрубевидный

Путают с псориазом, когда поражается волосистая часть головы, коленные и локтевые сгибы, ладони или подошвы [4].

Чем похожи

Как и при псориазе, нарушаются процессы деления клеток эпидермиса, и на поверхности кожи образуются красные шелушащиеся бляшки [4].

Чем отличаются

Папулы образуются у волосяного фолликула и сливаются в обширные участки. Цвет чешуек желтовато-оранжевый. Могут желтеть ладони и подошвы при поражении этой области [4]. Резко выраженные борозды поверх бляшек [4].

Бляшечный парапсориаз

Это заболевание внешне очень похоже на псориаз. При размере элементов более 5 см может предшествовать лимфоме кожи, поэтому важно вовремя обратиться к врачу [11, 13].

Чем похожи

Красноватые пятна, иногда преобразуются в бляшки с более ярким цветом и четкой границей [4].

Чем отличаются

Как правило, пятна не такие яркие и четкие, как при псориазе, чешуйки тоньше и шелушение не такое сильное. Форма пятен может быть круглой либо вытянутой, овальной, с заостренными концами. Высыпания обычно появляются как на туловище, так и на внутренней поверхности рук и ног. Волосистая часть головы, ладони и подошвы не поражаются [4, 11].

Онихомикоз

Это грибковое заболевание ногтевого ложа или пластины, может быть похоже на псориаз ногтей. Повышает риск флегмоны ног — острого гнойного воспаления, которое может перерасти в некроз. Важно вовремя обратиться к врачу [10].

Чем похожи

Утолщение, деформация и крошение ногтевой пластины, белые или желтые пятна на ногтях [10, 15].

Чем отличаются

​Псориаз ногтей может выражаться по-разному. Онихомикоз чаще всего приводит к пожелтению и утолщению ногтевой пластины с последующим отслоением либо пятнам на ногте [10].

Некоторые формы микозов стоп и ладоней могут имитировать ладонно-подошвенный псориаз либо сосуществовать с ним. При этом происходит обильное шелушение и могут поражаться ногти [5].

Папулезные высыпания при сифилисе

Один из видов сыпи при вторичном сифилисе может напоминать псориаз, особенно если элементы располагаются на подошвах или ладонях [5].

Чем похожи

Бледно-розовые узелки с четкими контурами, постепенно превращаются в красные. Могут шелушиться [5].

Чем отличаются

Псориаз крайне редко поражает полость рта, тогда как вторичный сифилис — в половине случаев. Внешний вид элементов может быть слегка синюшным. Рассасываются пятна сами по себе в течение двух месяцев, оставляя коричневатые пятна [5, 6].

Грибовидный микоз

Это одна из форм T-клеточной лимфомы кожи. Начинается с зудящей сыпи, после чего пятна преобразуются в бляшки, и уже за этим следует опухолевая стадия. Крайне важно вовремя диагностировать грибовидный микоз, чтобы начать лечение как можно раньше [2, 4].

Чем похожи

На поверхности кожи образуются участки покраснения, шелушащиеся бляшки. Больной чувствует интенсивный зуд. Зачастую элементы мокнущие, из-за чего их можно принять за экссудативный псориаз [4].

Чем отличаются

Желтовато-красный цвет бляшек с синюшным оттенком. Характерна гиперпигментация коричневого цвета. Если поражается волосистая часть головы, зачастую волосы в этой зоне выпадают. После бляшечной стадии начинают образовываться узлы [2, 4].

Имитировать псориаз может и плоскоклеточный рак кожи. Однако в этом случае пятен всего несколько и они менее чешуйчатые. Пятна появляются на участках, открытых для солнечного облучения [15]. 

Как проводят дифференциальную диагностику псориаза

Наиболее характерный признак псориаза при осмотре — симптомы псориатической триады. Это феномены [1, 4]:

Диагноз редко вызывает затруднения, когда у пациента [1, 4, 16]:

• четко очерченные шелушащиеся бляшки; 
• положительный феномен Кебнера; 
• излюбленное псориазом расположение элементов — симметрично на разгибательных поверхностях рук или ног, на волосистой части головы, крестце; 
• гладкие красные элементы в областях крупных складок кожи, на гениталиях при инверсном псориазе; 
• характерные изменения ногтей. 

Однако псориаз принимает различные формы и может протекать атипично. Когда клинический диагноз не ясен, может помочь биопсия и другие инструментальные анализы [16]. 

С какими именно болезнями будут дифференцировать псориаз, зависит от типа псориаза, который подозревает врач. Например, за инверсный псориаз могут быть приняты грибковые или бактериальные инфекции, более редкие патологии и даже опрелости [16].

Чтобы исключить инфекционные причины, проводят соскоб с элемента с последующим посевом или окрашиванием и микроскопическим исследованием. Проверяют анамнез пациента, включая семейную историю. Чтобы не перепутать псориаз с реакцией на лекарства, врач проверяет, какие препараты были недавно приняты пациентом [16].

Правильно поставленный диагноз позволяет своевременно назначить эффективную терапию. Чем раньше начать лечить псориаз, тем больше шансов как можно скорее взять болезнь под контроль. Это означает полное или почти полное очищение кожи от высыпаний на долгое время, профилактику сопутствующих псориазу болезней и возвращение пациента к нормальной жизни [1, 7, 17].