Считается, что псориаз развивается из-за генетических нарушений. В результате этого хронического воспаления развивается не только в коже, но и в других органах и системах. При этом псориаз часто сопровождается такими заболеваниями, как псориатический артрит, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, неалкогольная жировая болезнь печени, метаболический синдром и воспалительные заболевания кишечника [1–7].
В терапии среднетяжелой и тяжелой степеней псориаза применяются [1]:
- таргетные препараты, включающие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и синтетические таргетные средства, или малые молекулы;
- традиционные системные препараты;
- фотоактивные вещества — ПУВА-терапия.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
Ингибиторы фактора некроза опухоли (и-ФНО)
Первым классом ГИБП, получившим широкое распространение в терапии псориаза, были ингибиторы фактора некроза опухоли (и-ФНО) — этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб [8].
Фактор некроза опухоли (ФНО) — молекула, играющая важную роль в иммунном ответе и развитии псориаза. Препараты, попадая в организм, выискивают ФНО, связываются с ним и подавляют его активность — ингибируют. Эти биологические препараты также применяются в терапии псориатического артрита.
Несмотря на эффективность данных препаратов в лечении псориаза, и-ФНО обладают определенными побочными эффектами: повышают риск инфекций, включая туберкулез, могут реактивировать хронические вирусные гепатиты, а также увеличивать риск развития некоторых злокачественных новообразований и др. [10]
Ингибиторы интерлейкинов
Попытки найти новые молекулы, участвующие в патогенезе псориаза, увенчались успехом. Благодаря этому в начале XXI века появились препараты, блокирующие интерлейкины-12/23 (ИЛ-12/23), а спустя несколько лет — ингибитор ИЛ-17.
Ингибитор ИЛ-12/23 показал эффективность, сравнимую с и-ФНО, но при этом его можно вводить реже. ИЛ-12/23 лучше переносится, а риск развития туберкулезной инфекции значительно ниже, чем при применении и-ФНО [9,11].
Но главное, что отличает ингибиторы ИЛ-17, — это потенциально новый уровень безопасности. Биологические препараты ингибиторы интерлейкина-17А действуют избирательно и минимально вмешиваются в работу иммунной системы. Это обеспечивает более высокую безопасность препаратов на его основе [12,13].
При применении ингибиторов ИЛ-17А нетакимаба и иксекизумаба более чем у 90% пациентов удалось снизить проявления псориаза на 75%. Не меньшая эффективность была при применении данных препаратов у пациентов, не получивших эффекта от лечения секукинумабом. Первый в классе ингибиторов ИЛ-17А — секукинумаб — также показал себя эффективным: 8 из 10 пациентов удалось снизить проявления псориаза на 75% через 3 месяца терапии [14,15]. Серьезных нежелательных явлений в исследовании этих препаратов выявлено не было [14,16–18].
Однако нерешенным остается вопрос так называемого эффекта ускользания после первичного успеха, так как у некоторых людей к препаратам образуются нейтрализующие препарат антитела. Эти молекулы, образующиеся в организме человека, препятствуют воздействию препаратов, делая их неактивными. Например, зарегистрированный в 2009 году устекинумаб может вызывать образование антител к нему [19], хотя и меньше, чем и-ФНО. Секукинумаб разрабатывался несколько позже и изначально обладал низкой иммуногенностью: связывающие антитела к нему выявляются менее чем в 1% случаев, половина из них обладает нейтрализующей активностью, т. е. влияет на работу вводимого препарата, снижая его эффективность [20]. Нетакимаб также обладает низкой иммуногенностью, что в перспективе позволяет применять его более длительное время с сохранением терапевтического ответа. По данным проведенных клинических исследований, более 90% пациентов сохраняют ответ на терапию, достигнутый к 12-й неделе терапии, даже через год лечения нетакимабом [21].
Биологические препараты считаются не только эффективными, но и относительно безопасными, что позволяет рассматривать их в качестве первой линии терапии пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, особенно с псориазом проблемных локализаций, поражением ногтей и суставов, выраженным ухудшением качества жизни [1].
Малые молекулы
Поиск таргетных синтетических препаратов привел к разработке классов, избирательно блокирующих передачу сигнала внутри клеток. Эти препараты показали свою эффективность и безопасность, сравнимые с показателями иммуносупрессоров, а их отличительной особенностью является возможность приема в таблетках.
Однако подобные препараты, по сравнению с биологическими препаратами, достигают лечебного эффекта медленнее [22,23]. Поэтому биологические препараты имеют преимущество в лечении псориаза волосистой части головы, лица и шеи, кистей и ступней, псориаза ногтей, когда скорость наступления ремиссии важна для продолжения пациентом приема препаратов.
Традиционные системные препараты
Антагонисты фолиевой кислоты
Это классические препараты, подавляющие иммунную систему. Они блокируют действие фолиевой кислоты и нарушают синтез ДНК, что мешает нормальному делению клеток. Это действие особенно выражено на быстро делящихся клетках, таких как иммунные [24].
Однако положительный терапевтический эффект сопровождается токсичностью. Под действием антагонистов фолиевой кислоты нарушается работа других быстро делящихся клеток, например клеток крови, клеток слизистой оболочки кишечника. Поэтому пациент, который лечится таким препаратом, должен находиться под наблюдением врача и проходить профилактику инфекций, поскольку иммунитет больного на таком лечении будет ослаблен.
Почти 30% пациентов имеют среднетяжелый и тяжелый псориаз, требующий лечения системными препаратами. При этом для каждого пациента схема лечения подбирается индивидуально.
Иммунодепрессанты, избирательно действующие на Т-лимфоциты
Основная задача иммунодепрессантов — подавление активности иммунной системы. Эти лекарства снижают активность иммунитета и уменьшают патологические проявления многих аутоиммунных заболеваний, включая псориаз.
Однако иммуноподавляющие препараты повышают риск возникновения инфекций, как острых, так и хронических. Также эти препараты повышают риск онкологических заболеваний, в первую очередь крови и кожи [25]. Пациенты должны проходить лечение данными препаратами под наблюдением специалиста и вести дневник пациента, отслеживая самочувствие и объективные показатели, например артериальное давление и пульс.
Аналоги ретиноевой кислоты
Это молекулы, подобные витамину А. Препараты регулируют ороговение наружного слоя кожи, снижая выраженность проявлений псориаза [26]. Выраженная токсичность, особенно для печени, ограничивает их применение. По этой же причине аналоги ретиноевой кислоты несовместимы со многими препаратами и алкоголем.
Фототерапия и ПУВА
Фототерапия в том числе и ПУВА-терапия, считаются эффективными, тем не менее эти методы лечения имеют свои противопоказания [3]:
- непереносимость УФ-излучения;
- летний тип псориаза (заболевание обостряется преимущественно под действием солнечных инсоляций);
- непереносимость препаратов для ПУВА-терапии;
- наличие фоточувствительных заболеваний: альбинизм, дерматомиозит, пигментная ксеродерма и др.;
- детский возраст (для ПУВА-терапии);
- беременность и лактация (для ПУВА-терапии).
Ограничение общего воздействия ультрафиолета, противопоказания и возможные риски развития злокачественных новообразований накладывают ограничения на широкое применение этих методик [1]. Также методы фотолечения неэффективны при псориатическом артрите и поражениях ногтевых пластинок.
На традиционной системной терапии и фототерапии лишь половине пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом удается добиться удовлетворительных результатов. Многие пациенты не могут проходить системную терапию из-за противопоказаний [27].
