Какая терапия псориаза подходит мне?

При назначении лечения врачи опираются на утвержденные клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи. Клинические рекомендации — это документ, в котором перечислены доказано работающие методики лечения. Эти методики назначаются в зависимости от  состояния здоровья пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний.

Каждый врач-дерматолог назначает наиболее подходящую пациенту схему терапии псориаза, ориентируясь на новейшие клинические рекомендации. Именно поэтому для пациента важно соблюдать и выполнять все назначения, а также своевременно обращаться к врачу при изменении самочувствия.

В клинических рекомендациях отмечены четыре основных подхода в терапии псориаза [1]. Специалист выбирает лечение в зависимости от состояния пациента, а именно:

• степени тяжести заболевания;
• опыта предыдущей терапии;
• наличия сопутствующих заболеваний.

Для того чтобы решить, какой вид терапии подходит именно вам, требуется откровенно поговорить с лечащим врачом: ответить на все вопросы об образе жизни, состоянии здоровья и вредных привычках.

Биологическая терапия

Что такое биологическая терапия?

В последние десятилетия в арсенале врачей-дерматологов появились принципиально новые препараты, именуемые «биологическими». Основное преимущество биологической терапии (генно-инженерной биологической терапии – ГИБП) — целенаправленное и точечное воздействие на ключевые механизмы развития воспаления при псориазе. Такое воздействие обеспечивает эффективность и длительный терапевтический эффект биологических препаратов. Американская академия дерматологии утверждает, что у пациентов, которые лечатся биологическими препаратами, наблюдается меньший риск возникновения проблем с печенью, почками и другими органами, чем у пациентов, принимающих другие препараты [2].

Как действует биологическая терапия?

На сегодняшний день нет общего мнения среди исследователей, какой именно из иммунных факторов провоцирует псориаз. Однако известно, что Т-лимфоциты — иммунные клетки организма, среди которых Т-лимфоциты 12, 23 и 17  типов, а также фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а) участвуют в развитии воспаления, которое, в свою очередь, и вызывает симптомы псориаза.

В отличие от большинства иммуносупрессоров, биологическая терапия действует точечно, не подавляя всю иммунную систему. Биологические препараты для лечения псориаза воздействуют на один из факторов развития псориаза, а именно ингибируют, то есть уравновешивают активность производимых Т-лимфоцитами цитокинов — факторов воспаления.

Важно помнить, что перед назначением биологической терапии необходимо обсудить с лечащим врачом ее преимущества, краткосрочные и долгосрочные риски, а также возможные побочные эффекты.

Считается, что наилучшего эффекта от терапии можно достичь при постоянном и непрерывном применении ГИБП.

 Когда назначают биологическую терапию?

1. Псориаз среднетяжелой и тяжелой степени

Как правило, в случаях, когда псориаз не распространен по телу и у пациентов диагностирована легкая степень псориаза, врачи назначают так называемую топическую терапию — это различные мази, шампуни и другие средства, которые применяют местно, непосредственно на пораженный участок кожи. Однако пациентам со среднетяжелой и тяжелой степенями псориаза для достижения желаемого эффекта может быть недостаточно топической терапии. В таких случаях врач может рассмотреть возможность лечения псориаза биологической терапией.

• Псориаз среднетяжелой степени, однако бляшки появляются на определенных участках тела

Несмотря на то, что биологическая терапия назначается для лечения псориаза среднетяжелой и тяжелой степеней, врач может предложить такое лечение, если поражена кожа волосистой части головы, лица, ладоней и ступней, а также гениталий. В таких случаях переход на биологический препарат может быть оправдан.

• Текущая терапия неэффективна или вызывает побочное действие

Отдельные виды системной терапии, к которым относятся метотрексат, циклоспорин, кортикостероиды и др., могут вызывать различные побочные эффекты: появления язв во рту, тошноту, нарушения работы пищеварительной системы и даже рак.

Биологические препараты действуют более избирательно, чем препараты системной терапии. Они воздействуют только на те элементы иммунной системы, что вовлечены в развитие псориаза. Поэтому в сравнении с системными препаратами вызывают меньше побочных эффектов. В некоторых случаях врач может назначить в качестве терапевтической схемы комбинацию системной и биологической терапии.

Однако важно помнить, что даже биологические препараты могут вызывать нежелательные реакции. Такую терапию может назначить только врач-дерматолог. Очень важно обсудить все риски терапии с лечащим врачом.

• Готовы принимать терапию длительный период

Псориаз — системное аутоиммунное заболевание, причина которого до сих пор не установлена. Если заболевание начинается, то остается с человеком навсегда, даже если ему удалось достичь ремиссии. Именно поэтому лечение псориаза требует постоянного режима. В частности, биологическую терапию требуется принимать на постоянной основе. Частота введения зависит непосредственно от препарата и специфического назначения врача.

• Вы можете самостоятельно купить препарат, имея рецепт, или получить его по льготе

Стоимость лечения биологической терапией варьируется в зависимости от препарата. И составляет от 230 000 до 20 000 рублей в месяц. Разработка генно-инженерных биологических препаратов невероятно сложна, именно поэтому на их производство тратятся крупные инвестиции. Это отражается на цене препаратов. Например, швейцарский препарат, содержащий действующее вещество устекинумаб, стоит 188 000 рублей за 1 шприц, содержащий препарат адалимумаб, — 32 000 рублей за 2 шприца и т.д. [3,4]. Стоимость российского препарата под международными непатентованным наименованием нетакимаб составляет 22 000 рублей за 2 шприца [5].

Однако ряд препаратов для лечения псориаза входят в состав жизненно-важных лекарственных препаратов и могут быть выданы по льготе. Подробнее о том, как получить биологический препарат бесплатно, можно узнать в статье.

Как лечить псориаз

Топическая терапия

Что такое топическая терапия и как она действует?

Это препараты, которые применяются местно: различные мази, лосьоны и шампуни используются непосредственно на пораженной области. Препараты, входящие в группу топической терапии, воздействуют только на тот участок кожи, на который наносятся.

К наружным средствам для лечения псориаза относятся:

1. Кератолитические средства. Содержат салициловую, молочную кислоты или мочевину. Они отшелушивают избыток кератиноцитов и смягчают кожу, на которую нанесены.
2. Средства на основе дегтя. Содержат продукт перегонки березового угля. Многие специалисты указывают на низкую эффективность применения дегтя при псориазе [6].
3. Препараты с активированным пиритионатом цинка. Применяются чаще для лечения псориаза на лице и волосистой части головы. Они воздействуют на процессы жизненного цикла клеток.
4. Средства, содержащие кальципотриол. Кальципотриол является аналогом метаболита витамина D₃. Это вещество влияет на деление и рост кератиноцитов. Часто препараты с кальципотриолом назначаются в сочетании с фототерапией.
5. Глюкокортикостероидные наружные мази. Наиболее часто назначаемые топические средства, применяются в качестве терапии различных форм псориаза. Препараты показывают достаточную эффективность, поскольку оказывают противовоспалительное действие, подавляют избыточную реакцию иммунитета, уменьшают зуд и чрезмерный рост клеток. В некоторых препаратах глюкокортикостероиды сочетаются с салициловой кислотой или кальципотриолом, обеспечивая комплексное действие. Однако, несмотря на достаточную эффективность, гормональные мази могут оказывать нежелательные действия, в числе которых синдром отмены, в случае которого при отмене препарата симптомы возвращаются вновь с новой силой, а также снижение лечебного эффекта при длительном применении лекарств и др.

Когда назначают топическую терапию?

Таких средств часто бывает достаточно при легкой степени псориаза, но их может быть недостаточно для пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой псориаза (за исключением увлажняющих средств) [7]. Необходимо строго соблюдать режим применения мазей, выдерживать длительность аппликации и следить за изменениями в процессе лечения. Несмотря на кажущуюся простоту, далеко не все пациенты применяют топическую терапию согласно предписаниям врача, что в дальнейшем сказывается на течении заболевания. От гормональных наружных средств кожа теряет свои защитные свойства, что повышает риск ее инфицирования.

Фототерапия

Что такое фототерапия и как она действует?

Фототерапия — это лечение при помощи аппаратных методик облучения кожи ультрафиолетовыми волнами различной длины волны в сочетании или без специальных агентов. Ультрафиолетовое излучение оказывает противовоспалительное действие и подавляет избыточную иммунную реакцию. Эффект от различных видов терапии напрямую зависит от глубины проникновения лучей в слои кожи.

Применяются следующие виды фототерапии:

1. УФБ-терапия. УФ-лучи при применении этого метода проникают в поверхностные слои кожи.
2. УФА-терапия. Применяется для лечения псориаза уже давно. Лучи достигают более глубоких слоев кожи в сравнении с воздействием УФБ-терапии. Имеет относительно низкий показатель побочных действий. Также возможно использование в домашних условиях в качестве поддерживающей терапии.
3. ПУВА-терапия (фотохимиотерапия). Фототерапия в сочетании с фотосенсибилизирующим веществом — псораленом. Назначается в качестве поддерживающей терапии. Однако несет риски фототоксичности, поскольку псорален значительно усиливает эффект от воздействия УФ-лучей: благодаря псоралену УФ-лучи проникают в более глубокие слои кожи. Несет риск развития злокачественных новообразований кожи. Чаще применяется для лечения распространенного вульгарного (бляшечного) и экссудативного псориаза, а также ладонно-подошвенных и себорейных форм. Наряду с этим терапия успешно применяется при тяжелой стадии псориаза, а также эритродермическом и пустулезном псориазе.
4. СФТ-терапия. Селективная фототерапия применяется при умеренном экссудативном и вульгарном псориазе. Курс обычно состоит из 20-30 процедур. СФТ не дополняется фотосенсибилизаторами.

Когда назначают фототерапию?

Врач может предложить фототерапию, если топическая терапия неэффективна либо тяжесть псориаза усилилась [1]. Как правило, фототерапия проводится амбулаторно. Лечение назначается курсом, до полного исчезновения внешних проявлений псориаза. По 3-4 процедуры в неделю. Нужно обязательно обсудить со специалистом все возможные риски и предупредить его о наличии сопутствующих заболеваний, если такие имеются (онкологические заболевания, болезни сердца и сосудов, туберкулез и т.д.).  

Системная терапия

Что такое системная терапия и как она действует?

Системная терапия включает применение пероральных лекарственных препаратов, влияющих на всю иммунную систему организма в целом. К препаратам, применяющимся в качестве системной терапии, относят:

1. Системные глюкокортикоиды. В таблетированной форме применяются очень редко. В некоторых случаях для стабилизации состояния назначаются внутримышечно.
2. Антагонисты фолиевой кислоты. К ним относится метотрексат. Является антагонистом фолиевой кислоты. Применяется более 40 лет. Подавляет рост и развитие кератиноцитов, а также активность ИЛ-1 и продукцию ИЛ-6. Чаще всего метотрексат назначается внутримышечно.
3. Иммунодепрессанты, избирательно действующие на Т-лимфоциты. К данным препаратам относится циклоспорин. Выделяется из гриба Tolypocladium inflatum gams. Подавляет иммунные реакции, снижает активности Т-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе и развитии воспаления, в том числе при псориазе. Как правило, назначается для лечения распространенного псориаза и псориатической эритродермии.
4. Ароматические ретиноиды. Препараты на основе веществ, подобных витамину А. Ретиноиды тормозят деление и рост клеток поверхностного слоя кожи — эпидермиса, а также регулируют состояние иммунитета и ороговения кожи.

Когда назначают системную терапию?

Назначается пациентам со среднетяжелым и тяжелым псориазом, когда топическая и фототерапия оказываются неэффективными, а площадь поражения кожи постепенно нарастает или появляются повреждения суставов [1]. Такая терапия предполагает регулярное наблюдение со стороны врача и контроль состояния пациента, в особенности в начале лечения.

Очень важно, чтобы все решения о смене вида лечения и назначении той или иной терапии принимались специалистом, имеющим соответствующую квалификацию, совместно с пациентом. Как показывает практика, пациенты, которые вовремя обращаются к врачу и выполняют все рекомендации, достигают более высоких результатов в лечении псориаза, а значит — обеспечивают себе активную качественную жизнь и работоспособность, несмотря на наличие хронического системного воспаления в организме.

Комментарий эксперта: лечение псориаза в зависимости от тяжести

Комментарий дает ведущий специалист по псориазу, кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Марианна Михайловна Хобейш